公司HSE所有表格

1、中石化南京工程有限公司扬子石化炼油改造工程项目项目安全管理台帐（全）二零一二年十月八日中国石化集团 南京工程有限公司HSE组织台帐C/SM00015-REG001序 号单位/部门姓名职务性 别出生 年月文化 程度职 称从事安全工 作年月安全管理资格证备 注证号到期时间部门负责人（签字）：日期:记录人:年 月 日（共页第 页）南京国工鳥限：团HSE培训（教育）考核台帐C/SMOOOREGO01培训班名称：1 培训（教育）地点：课时：1 培训教育时间：年 月 日培训（教育）内容：序号受教育者姓名性别出生年月学历职务或岗位工作单位考试成绩综合考核结果跟踪检查记录受教育者签名理论实际检查情况记录时间（

2、年 月）部门负责人（签字）记录人:日期:年 月 日（第 页共页）中国石化集团南京工程有限公司HSE会议台帐C/SM00013-REG00编号会议时间召集单位和主持人会议类别会议地点与会单位和人数会议内容和处理结果：部门负责人（签字）记录人:日期:年 月日（共 页第 页）南京工程有集公司HSE检查报告C/SM00033-REG001受 检单 位单位名称检查依据单位地址检查范围单位电话检查类别传真检查方式联系人检查时间E-Mail审核小组检查所参考的文献：发放至：姓名职务发放形式姓名职务发放形式检查目的：检查步骤：检查组成员姓名职位签名检查报告后续1总概2.首次会议：3.末次会议：4.检查参与人员

3、：5.检查结果与整改要求：（可使用HSE 检查发现问题（隐患）及整改要求一览表）存在问题（隐患）责任人整改期限附件：检查表检查人员名单见前检查组成员名单中国石化集团 南京工程有限公司HSE隐患治理台帐C/SMOOOREGO。1序 号单 位隐患部位危险等级（LEC费用（万元）资金来源治理时间隐患治理后 的评估情况备注计划 费用 实际 费用计划 时间 实际 时间部门负责人（签字）：记录人:日期:年 月 日（共页第 页）中国石化集团 南京工程有限公司HSE事故台帐C/SM00034-REG001序 号发生事故部门发生日期事故 类另y事故发生概况“四不放过” 处理结果备 注部门负责人:填表人:日期:年

4、 月 日（第 页共 页）中国石化集团 南京工程有限公司HSE工作考核和奖惩台帐C/SM00015-REG002序号被考核部门个人姓名主要先进事迹或存在的冋题考核意见或评分结果奖惩情况考核部门或考核者结果审批部门或考核者签字备注考核内容部门负责人（签字）记录人:日期：（共 页第 页）中国石化集团 南京工程有限公司特殊冈位人贝台帐SCC/QG1806-C6岗位名称：证书名称：特种作业人员操作证填表人：填表时间：2012 年月日序号姓名性别出生年月学历工作单位发证单位发证时间证书编号证书有效期身份证号码事故情况（年月）统计报表C/SM00014-REP001交发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数

5、死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失发生次数死亡人数重伤人数直接损失nnnnnn起企业名称：（章）年 月 日企业负责人:安全监督管理部门负责人:填报人:年 月中国石化集团 南京工程有限公司安全综合情况季（年）报表 年季度C/SM00014-REP00：安全检查安全技术措施/安全投入费用次数查出隐患（条）已整改（条）待处理（条）项目名称/措施内容材料（设备）名称数量（单位）投入资金（元）分公司（厂）级以上隐患附： 未整

6、改项隐患 整改评估报告隐患（项）已整改（项）安全板报 （期）安全奖励（元）安全罚款（元）HSE 教育（人）其他新职工进点教育分承包商投入费用合计特殊冈位人贝持证（人）统计在冈人贝情况层部中干安技 干部金属焊接作业电工 作业起重作业架子工作业厂机驾驶 作业探伤 作业进网电工电焊火焊行车吊车指挥司索有 证 无 证有证无 证 有 证 无 证 有 证 无 证 有 证 无 证 有 证 无 证 有 证 无 证 有 证 无 证 有 证 无 证 有 证无 证 有 证 无 证 有 证 无 证有证职工分包人员合计单位负责人（签字）主管部门负责人：制表:单位（盖章）报出日期：年 月 日HSE报表CDMj月）C/SM

7、00014-REP003注翳i =当at标敝柯舎巒虹三m的单无格林荻科產蜃提示注!请韵nil一页如弟灰旦的趙兀楼飛人fid靳 曲虫询曲耳肃山和養我弟黄电的单元邯由自动计算-严勢改功i I斡3二莽怛fit悼详编懂料计n和謝耕1 i z零柜5tt单-点击腥陣匙1贬恂 擅失工时事此 离风捡未弹件，坤产魅口ty世亞滅在笈生用M”时内上卸HHRM見单H朋臓定.II理场人员工时fHTWR计MflA计1人工时F風工&出廿人 i *未&0丽叩庫凤證0TL 凤 Q由佥sniRF“5#1 It 厅孤和.L 诅卿科理道按啸中箱M 世的昶盘喘.札旳 1丿*|当坦刼时机构景取：. - ii匸算卬巨老韩=

8、11扯占糊口用口月）1比推人0面事种殆離坟计屹亡事故-她握工时16主L玮刼Tfffi忤坯里事故IftXttffV酒坏直#事故负Ci升盒瓷JCL对企空和业圭産或的1SW5J0000d00dxta畑奚 g0坏城骑曲卄药投诉01-1 羽单0U ”損丄:平卅0丁.程也标吐W 日 R 沖止血人工对C口摘先工时故0啟可记录事帚 H f 也才工作 3HBJW 国*爭因0ffHFIMH测目曲止草目暮关帼和 标倉汕.4 1 *H 小时0ffirV.D! 0ffiIV.D!对用为：1 SH.fi 产住藝戦0剜如 Mm 目片为世齐厘事故搭告0ffilV.D!0fDlWHOSHALTIYKIZOfl.DIM I 时的

9、苗优O$HAV 2M.OCOJL 甘可记 StUtt 的比出研別时值 1 与邑工冲盯比 繃 rOCMMOT：时挽音比鼻 iflOfllMD 工时.耳曲廿析出 毎aiMO-T 时址生*達事我罰比供 4200,000LrriwJtsMbtMLfi日欄拇唯 f 現坏載挥安全监督管理部门负责人:直属企业主管领导:年 月 日中国石化事故快报表C/SM00034-REP001事故原因初步分析:姓名性别年龄工龄工种受伤部位及伤害性质严重程度直属企业名称事故发生时间发生事故单位人员伤亡情况事故类别： 事故发生地点:重伤人数：死亡人数：事故经过：（附事故现场示意图、简单工艺流程图、设备简图、并注明设备、设施的型

10、号或外形尺寸）防范措施:安全监督管理部门负责人:直属企业主管领导:年 月 日中国石化备案事故快报C/SM00034-REP002年 月 日直属企业名称发生事故单位事故发生时间:事故发生地点事故类别伤亡情况死亡人数重伤人数事故单位与直属企 业关系事故经过：事故原因初步分析：防范措施：注：事故单位与直属企业关系是指：工程施工承包商、公路运输承运商、水路运输承包商、 特许经营单位、控股合资公司、系统外单位。直属企业安全管理部门负责人:直属企业主管领导:违章行为责任追究通知C/SM06002-NOT001* *此违章行为责任追究通知一式三份，责任人所在单位一份,HSEHSE 主管部门一份，人事部门一份

11、企业职工_ 事故调查报告书C/SM00034-REP003单位负责人：安全负责人：填报人：年 月 日安全处负责人:年 月 日单位:地点:安全违 规行为违章者姓名：第一次第二次第三次工号/ /卡号：一般性违规个人劳保用品不按规定佩戴（高处作业不挂安全带除外等）口头警告违章再教育最终警告在现场打闹，睡觉、随地大小便，乱扔垃圾等因个人原因不参加安全活动，如不参加周一安全活动或班前会等严重违规（个人违章记录在案）重大违规（个人违章记录在案）日期:时间:违反作业许可证制度，如无作业许可证或与其不符等没有提供安全设施，如围栏、安全网、灭火器、接油盘等使用未经批准的/ /不安全的/ /破损的/ /未经检查确

12、认的设备没有按照要求对设备进行检查和维护而在现场使用不安全行为/ /作业（如高处作业抛扔物品，不安全吊装作业等）材料靠近无防护的边缘及在开挖处边缘堆放，无许可堵塞通道没有安装防回火阻火器或未按规定使用/ /搬运/ /贮存气瓶未经许可接电或撬锁私自接电或用/ /接电不规范违章再教育不在规定的时间内按要求整改，如文明施工或其它整改要求作业进行过程中，监火人/ /受限空间作业监护人擅自离开岗位使用老化/ /损坏/ /自制设备非特殊工种人员从事特种作业不按要求在现场岀示胸卡或违反现场/ /项目/ /单位各项安全指令不合作的行为，如不配合调查停工或最终警告违章行为责任追究通知C/SM06002-NOT0

13、01* *此违章行为责任追究通知一式三份，责任人所在单位一份,HSEHSE 主管部门一份，人事部门一份HSE 检查部门审核人批准人姓名姓名姓名签名：签名：签名：违反集团公司、公司安全生产禁令隐瞒不报、迟报、谎报事故者因管理不到位或人员违章造成事故（医疗救治事故及以上）打架斗殴或赌博、吸毒或岗中饮酒、偷盗、蓄意破坏（设施）按禁令要求开除或离岗培训给予责任人警告处分直至撤职处分，给公司造 成损失的按总额 10%-30%10%-30%进行赔偿（另拟文） 按HSHSE E责任追究管理规定中第4.84.84.24.20 0规定执行，构成犯罪的追究刑事责任停止作业，开除，构成犯罪的追究刑事责任中国石化集团

14、南京工程有限公司HSE隐患整改通知单C/SM00018-N0T001（2012）隐患第号隐患整改通知书所列整改项目：已于年月日整改完毕，请验收。单位（盖章）：单位负责人（签字）：年 月日第三联整改完后返回安全部门中国石化集团南京工程有限公司HSE隐患整改通知单C/SM00018-NOT001受检单位检查部位通知书编号（）隐患第号隐 患内 容建议措 施整改时间年 月 日前整改完，在此之前立即米取有效措施，确保安全。签发领导检查负责人检查单位接收负责人第一联 安全部门存留填写人:填写日期：年 月曰中国石化集团南京工程有限公司HSE隐患整改通知单C/SM00018-N0T001受检单位检查部位通知书

15、编号（）隐患第号隐 患内 容建议措 施整改时间年 月整改完，在此之前立即米取有效措施，确保安全。签发领导检查负责人检查单位接收负责人第二联整改单位存留填写人:填写日期：年 月曰南京工程有限公司职工违章（教育）通知单C/SMOONOT。01姓名单位工种作业时间、一 违早 内容处理 意见主管经理批准人检查单位第一联 HSE 部门存留填写人：填写日期： 年 月曰南京工程有限公司职工违章（教育）通知单C/SM00012-NOT0-姓名单位工种作业时间、一违早内容处理 意见主管经理批准人检查单位第二联 人事部门存留填写人：填写日期：年 月曰南京工程有限公司职工违章（教育）通知单C/SM00012-NOT

16、001姓名单位工种作业时间、一违早内容处理 意见主管经理批准人检查单位*经培训师签字在此联签字确认后，由违章者本人返给人事部门。第三联 违章者存留填写人：填写日期：年 月 日通用作业许可证SifT4iMf.lLM1Adi I H fail布 FN*盒左UH*r.-*!m*xI柞世址：样序：厂I-桔Jlif厂ia rt-n空间rr 錚叶知片越I-RtffifF*厂i-忡用也円电M43X|VttLWit用l.A：A竝诃幵岀巨期：如走ittiirXflPHMM至 _培闵的冉耐lir制崛件受许可旺厂幵悴拆业许可証L 功-jk.柞qj件剧证厂受1蚩问件业许可底厂 丸 e 用ifriiisL年 町肝L L

17、WIf懈可迁fl駅单也群鼻丽*恥的悄维dsltf专 4帥册媳卄也I-取MAT枪说*厂电右曰功縈陰歌堆KSI-貞構轮盘备41W?厂封团空冋贰ism昏(*J厂鼻合区厂睥锂虞事瑞：MEXWK|r 9LL%4EL1百询曲PPM.整愛.SK曲工管刖人黛甲的時蚌由中 i人先車)*.忙*保厂耐护设*厂此TL0tI握I工作区城53牛厂吁；1人乱的肪戸fifitnI-淋曲羡响淋曲羡响厂黑憶更人方江 厂8 1 w uniflfiijt厂碑促工呼占全不金初I厂4I*!的用明rrnt：罩rffJhriSF esfr厂TBT WStf*(*.厂IVr牲心村噸*l-仆扎吒井書推IVr it阳呼叭a护rITAHWt业号nJ

18、W(空 r竄厂吃*咿rKtttsrT：一 EH*：1 - Th- Ml.事nH+TSunKS:-IttK：担私-W许怙寒书霍辑：JJIW好可!叭豊卓IM rKBfltEWMt *31 A也昱：金疇：电谕E3剛：S-K.NiTK珂行蜷理its：W4MA咗霁:_ _avj：Kfi* KOIQ：ts：amSA二惟農世圭先魂*P E*I世 Jtr 与卉 ar 址峙奇劇艸 it JH 更：ita：u 刚：E-il. 意刈窗片 e承卑AMM松耗许B：；I秦換和.Ulfcrlt. _ 盒离：BEq：匹宕：轉宜J.血啟袖&鼻空宕：盘:amSA asTri z嚥业讨焉赫ft4terM亀台专st氏畫宦工

19、H LL 垃门址囂空 1&H:ftEAK$IHAH已逓用咋兆许可证C/&MOODZ2-FEFDD1L MBi/i-n.I-厂梅圧r 喰#齐*v人工Fflutif挖tr业r电气绝缘/隔离工作许可证SMGg屮恫商化坐他南虫i rv&Hi电气绝缘/隔离工作许可证C/SM00022-PER002许可证号：1.承包商名称/使用者：交叉引证：2.区域/设备号：3.将要实施的工作的详情：厂 480 伏或更低 厂 4.16 千伏 厂 13.8 千伏4.是否附有风险评估/施工方案？5.要使用的工具/设备（手/气动/电动 等）:6.需要的预防措施：（打勾）是否/无意见:电气绝缘和上挂锁电器

20、绝缘需上个人挂锁挂上电机绝缘标签标签号电气设备已证明断电电气设备已接地剩余危害（在风险评估/施工方案中未提到的）其他必要的预防措施，保护服或需要的设备7.许可证有效期直到：日期：时间：8.电气合格证：我证明在第 6 部分列出的电气预防措施已经实施并且设备 /器械在电气安全的情况下实施该项工作。电气授权者（印刷体）：签名：职务：日期/时间：9.授权方：所有在第 6 部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全地实施 第 3 部分所明确的作业。签发者（印刷体名）：签名：日期/时间：10.接受方：我已经阅读并理解了此许可证上的条件。这些也已经向作业人员全部讲述。任务风险评估将被实施。接收者（印刷体）：签

21、名：日期/时间：11.接受者取消：（*删除一条）*我已经完成以上声明的工作。*我没有完成以上声明的工作。我已经把区域恢复到安全整洁的状态.我已经把这张许可证返回给授权签发者.签名：日期/时间：12.接受工作区域返还。我接受工作已经被安全地完成。所有的接地、锁和标识牌已被移除， 在第 2部分详述的设备/器械可能再次连接并使用。签名：日期/时间：分发：白色页-许可证办公；粉色页-许可证接收人；蓝色页-许可证签发人一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。 在重新开始工作之前与授权者一起检查受限空间作业许可证:Sfgpffl ZnUJZiM：-.|Ni1tWll+lJh 1 W&rfJ受限空间作业

22、许可证C/SM00022-PER003许可证号：1.承包商名称/使用者：交叉引证：2. 区域/设备号：3.将要实施的工作的详情：4.这项工作是否可以在不进入封闭空间的情况下进行？5.是否附有风险评估/施工方案？6. 要使用的工具/设备（手/气驱动/电动等）：7.需要的预防措施：（打勾）是否/无意见:机械隔离（完全断开连接）电气绝缘，锁定&测试附有隔离/绝缘清单设备排水及净化气体测试达标（附有合格证）合格证编号.使用电气照明使用化学品氧气/气体监控已到位需要机械通风已安排经过培训的监护人附有紧急情况营救计划剩余危害（在风险评估/施工方案中未提到的）其他必要的预防措施，保护服或需要的设备8

23、. 许可证有效期从：日期：时间：到：日期：时间：9.授权方：所有在第 6 部分列出的预防措施已实施，我认为可以 安全地实施第 3 部分所明确的作业。签发者（印刷体名）：签名：日期/时间：10.接受方：我已经阅读并理解了此许可证上的条件。这些也已经向作业人员全部讲述。任务风险评估将被实施。接收者（印刷体名）:签名：日期/时间：11.接受者取消：（*删除一条）*我已经完成以上声明的工作。*我没有完成以上声明的工作。我已经把区域恢复到安全整洁的状态.我已经把这张 许可证返回给授权签发者.姓名（印刷体）:签名：日期/时间：12.接受工作区域返还。我接受工作已经被安全地完成。 我接受区域已经处于安全状态

24、。 如果没有明确说明：姓名（印刷体）:签名：日期/时间：分发：白色页-许可证办公；粉色页-许可证接收人；蓝色页-许可证签发人一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。 在重新开始工作之前与授权者一起检查分发：白色页-许可证办公；粉色页-许可证接收人；蓝色页-许可证签发人一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。在重新开始工作之前与授权者一起检查开挖作业许可证人工挖掘机械开挖4_是否附有风险评估/施工方案？5_要使用的工具/设备（手/气驱动/电动 等）：6.需要的预防措施：（打勾）是否/无意见：需要机械隔离或电气绝缘气体测试达标（附有合格证.如果选是的话）合格证编号.埋设的地下设施已标在图上无人看护的开挖需

25、围护需要支护开挖线需打销/标记需监护人监护剩余危害（在风险评估/施工方案中未提到的）其他必要的预防措施，保护服或需要的设备7. 许可证有效期从：日期：时间:到：日期：时间:8. 授权方:所有在第 6 部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全地实施 第 3 部分所明确的作业。签发者（印刷体名）：签名：日期/时间：9.接受方:我已经阅读并理解了此许可证上的条件。这些也已经向作业人员全部讲述。任务风险评估将被实施。接收者（印刷体名）：签名：日期/时间：新的生效日期和时间新的终止日期和时间签发者姓名签发者签名接受者姓名接受者签名10.接受者取消：（*删除一条）*我已经完成以上声明的工作。*我没有完成以

26、上声明的工作。我已经把区域恢复到安全整洁的状态.我已经把这张许可证返 回给授权签发者.姓名（印刷体）:签名：日期/时间：11.接受区域返还。我接受工作已经被安全地完成。我接受区域已经处于安全状态。如果没有明确说明：姓名（印刷体）:签名：日期/时间：StwO W-i：JuwUMGiM?.申IH商偲傭14嘏就1 WKiHj开挖作业许可证C/SM00022-PER004许可证号.：1.承包商名称/使用者：交叉引证：2.区域/坐标方格引证：将要实施的工作的详情：图纸号:删除一条热作业许可证0IV曰iSWKHF-CEWMT-irAM MW.热作业许可证C/SM00022-PER005许可证号:1.承包商

27、名称/使用者：交叉引证：2. 区域/设备号：3.将要实施的工作的详情：4. 是否附有风险评估/施工方案？5. 要使用的工具/设备（手/气驱动/电动 等）：6.需要的预防措施：（打勾）是否/无意见：机械隔离（阀/铁锹/总数）设备排水，通风，锁定和测试电气绝缘,锁定&测试标签号附有隔离/绝缘清单气体测试达标（附有合格证）合格证号无设备释放气体已安排经过培训的监火人姓名：周围的消防设备是否有效，要求有明确的种类和数量指定的屏风种类区域的易燃材料/易燃品已清理剩余危害（在风险评估/施工方案中未提到的）其他必要的预防措施，保护服或需要的设备7. 许可证有效期从：日期：时间：到：日期：时间：8.

28、授权方:所有在第 6 部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全的实施 第 3部分所明确的作业。签发者（印刷体）：签名：日期/时间：9. 接受方：我已经阅读并理解了此许可证上的条件。这些也已经向作业人员全部讲述。任务风险评估将被实施。接收者（印刷体）：签名：日期/时间：新的生效日期和时间新的终止日期和时间签发者姓名签发者签名接受者姓名接受者签名10.接受者取消：（*删除一条）*我已经完成以上声明的工作。*我没有完成以上声明的工作。我已经把区域恢复到安全整洁的状态.我已经把这张许可证返 回给授权签发者.姓名（印刷体）:签名：日期/时间：11.接受区域返还。我接受工作已经被安全地完成。 我接受区域已

29、经处于安全状态。 如果没有明确说明：姓名（印刷体）:签名：日期/时间：分发：白色页-许可证办公；粉色页-许可证接收人；蓝色页-许可证签发人一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。 在重新开始工作之前与授权者一起检查射线作业许可证i 用於 nJ射线作业许可证C/SM00022-PER006许可证号：1.承包商名称/使用者：交叉引证：2. 区域/设备号：3.将要实施的工作的详情：源种类：源尺寸：警戒区边的测量值：检测设备系列号.：4.这项工作是否可以在现场外完成或在工厂完成？5.是否附有风险评估/施工方案？6. 要使用的工具/设备（手/气驱动/电动设备等）:7.需要的预防措施：（打勾）是否/无意见：护

30、栏和警示标语已放置正常的出口 /入口通道已改变作业非工作时间以外完成声音警示可听到剩余危害（在风险评估/施工方案中未提到的）其他必要的预防措施，保护服或需要的设备8. 许可证有效期从：日期：时间：到：日期：时间：9. 授权方：所有在第 7 部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全地实施 3 部分所明确的作业。签发者（印刷体）：签名：日期/时间：10.接受方：我已经阅读并理解了此许可证上的条件。这些也已经向作业人员全部讲述。任务风险评估将被实施。接收者（印刷体）：签名：日期/时间：11.接受者取消：（*删除一条）*我已经完成以上声明的工作。*我没有完成以上声明的工作。我已经把区域恢复到安全整洁的

31、状态.我已经把这张许可证返 回给授权签发者.姓名（印刷体）:签名：日期/时间：12.接受工作区域返还。我接受工作已经被安全地完成。 我接受区域已经处于安全状态。 如果没有明确说明：姓名（印刷体）:签名：日期/时间：分发：白色页-许可证办公；粉色页-许可证接收人；蓝色页-许可证签发人一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。 在重新开始工作之前与授权者一起检查开孔作业许可证开孔作业许可证C/SM00022-PER007原件:授权签发者编号：.复印件:许可证接收人许可证签发日期： .许可证签发时间：.许可证有效期至：.承包商：.施工员姓名：.区域：. 位置（高度,格栅线）：.此许可证只在以上声明的时间和

32、日期内有效。必须确保工作期间的安全条件得到落实。如果发现可能导致员工处于危险中的不安全行为或条件的话，该许可证将被撤销。开孔原因：预防措施打勾预防措施打勾需要警示标识需要危险标识需放置硬护栏移动式照明灯生命绳和安全带需搭设脚手架监护人其它：签名承包商的施工员 授权签发者检查结果（如果检查过）在开始工作之前安全预防措施已按要求落实。是/否:在完成工作之后孔洞防护已恢复牢固。是/否已发布停工指令（口头的或书面的）？是/否关闭孔洞防护已恢复，硬护栏/警示带/标识已撤除？是/否授权签发者已检查过区域安全通过检查。是/否厂大型设备吊装起吊令大型设备吊装起吊令C/SM01008-PER001建设工程 项目

33、名称设备名称方案编号最大起吊重量吊装机械吊装简介：起吊前有关部门和责任人员检查确认项目总工程师吊装指挥施工经理安全工程师起重负责人设备工程师吊装技术工程师质量工程师按照吊装方案的规定，吊装措施已交底，岗位职责人员资格审查合格，已待命 上岗，吊装设备完好，所有吊装准备工作就绪，业经检查确认符合要求，已经具备 起吊条件，现发布（试）吊装命令书予以执行。项目经理：备注：中国石化集团 南京工程有限公司四不放过登记表C/SM00034-REC001单位名称下属单位事故发生地点事故经过事故 原因教育情况对事 故责 任者处理 情况序号措施内容实施措施责任人完成日期备注防氾措施登记单位:负责人:登记人:年 月

34、 日文件资料发放登记表中国石化集团 南京工程有限公司HSE检查发现问题（隐患）及整改要求一览表C/SM00033-LIS001受检单位名称检查负责人检查时间年 月日序号发现问题（隐患）整改措施及要求整改期限责任人整改情况备注：以上问题（隐患）必须于年 月日之前整改完并反馈回安全环保部，以防止事故的发生。受检单位 HSE 负责人:受检单位接收人:共 页第 页中国石化集团 南京工程有限公司文件资料发放登记表C/SM00015-REC001序号文件名;称文件编号发放号领用部门/人领用日期发放人备注中国石化集团 南京工程有限公司文件资料发收 登记表C/SM00015-REC002序号文件名称文件编号发

35、放号交回部门/人作废日期回收人备注中国石化集团南京工程有限公司环境因素调查表C/SM00017-REC001序活动/过程环境因素名称环境影响类型/状态1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.部门:编制:审核:日期:中国石化集团南京工程有限公司环境因素清单C/SM00017-LIS001序号环境 因素状态时态环境 影响环境影响评价评价得分是否重要环境因素正常异常 紧急过去现在将来大气水体土地资源能源能量废物物理ABCDEFIY/N环境因素清单编制:审核:批准:日期:中国石化集团南京工程有限公司重要环境因素清单C/SM

36、00017-LIS002序号环境因素环境影响评分控制部门控制措施备注编制:审核:批准:日期:中国石化集团 南京工程有限公司HSE检查报告C/SM00033-REG001受 检单 位单位名称检查依据单位地址检查范围单位电话检查类别传真检查方式联系人检查时间E-Mail审核小组检查所参考的文献：发放至：姓名职务发放形式姓名职务发放形式检查目的：检查步骤：检查组成员姓名职位签名1总概2.首次会议：3.末次会议：4.检查参与人员：5.检查结果与整改要求：（可使用HSE 检查发现问题（隐患）及整改要求一览表）存在问题（隐患）责任人整改期限附件：检查表检查人员名单见前检查组成员名单中国石化集团 南京工程有

37、限公司环境监测检查记录C/SM00026-REC001被测单位采样日期年 月日报告日期年 月日采样地点测定物质名称气温(C)气湿(%风速(m/s)采样时间采样体积采样仪器型 号名称浓度强 度国家标准备注测定人:检验分析人:审核人中国石化集团 南京工程有限公司HS会议签到表C/SM00013-REC001会议时间：年 月曰会议内容会议地点单 位签字单 位签字单 位签 字单 位签字公司领导公司机关专业公司项目部改制单位中国石化集团 南京工程有限公司各单位（部门）培训计划表SCC/QG1806-C1序号培训类别培训班名称培训对象培训时间学习形式学时数学习人数举办单位填报单位（部门）：说 明 ： 本

38、表 一 式 三 份 ， 一 份 报 人 力 资 源 处 、 一 份 报 安 全 环 保 部 、 一 份 各 单 位 （ 部 门 ） 留 存编制人:审核人:批准人:（共 页第 页）评价人/日期：_审核/日期：_批准/日期：_HSE 风险评价表中国石化集团 南京工程有限公司HSE 风险评价表C/SM00016-REC001序号作业内容/ /工序/ /部位危险源及其风险风险级别评价削减风险的措施事故发生的可 能性（L L）事故后果的 严重性（S S）风险值（R R风险等级中国石化集团 南京工程公司承包商HSEE审记录C/SM01013-REC001序号承包商名称评审时间表现情况评审结果存在冋题评审部

39、门:记录人:日期；中国石化集团南京工程公司承包商HSE业绩表C/SM01013-REC002分承包商名称年份公司总人数事 故 情况轻伤事故频率（%0）损失工作日数LTI备注轻伤（人/起）重伤（人/起）死亡（人/起）分承包商所在地行业主管部门或劳动安全主管部门意见（章）：评定人:中国石化集团南京工程公司承包商HSE表现评价表C/SM01013-REC003承包商名称评价内容运行情况简述表现评价可接受需要改进不适用危 险控 制1.现场管理2.机器防护3.般危险控制4.设备、防护用品、工 具等的维护5.作业许可制度6.个人防护用品工业 卫生 火灾控制 和1.化学品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火

40、灾控制手段4.废物和垃圾收集HSE计划1.监察人员的安全训练2.新员工的教育3.进点教育及交底情况4.HSE 会议5.HSE 检查6.HSE 促进与改进7. HSE 交流苴丿、他 方面投诉、违反法律法规事 故、事件落实整改纠正措施情况评价单位:评价人:评价时间:登记评价人:审核人:批准人:HSE 法律法规及其他要求清单及适用性评价表中国石化集团 南京工程有限公司HSB法律法规及其他要求清单及适用性评价表C/SM00011-REC001单位名称：评审日期：年月日序号法律法规及其他要求名称实施日期本公司适用条文及重点关注条款适用性评价评价日期注：测量应按建筑施工场界噪声测量方法(GB12524-9

41、0)进行。中国石化集团 南京工程有限公司噪声监视测量记录C/SM00027-REC001项目名称测量区域/ 噪声源检测设备检测人测量日期时间天气状况序监测点测量值是否超限备注(防护措施)综合建议措施：编制:审核:中国石化集团 南京工程有限公司应急预案演练记录C/SM00032-REC001应急预案名称、寅练日期时间演练组织部门负责人参加演练的领导演练地点指导演练 的单位参加 人数参加演练的部门及人员：演练内容：所动用的物资与设备：演练效果：存在或发现冋题：改进的意见和建议：备注：中国石化集团 南京工程有限公司事故材料归档记录C/SM00034-REC002序 号事故发生单位事故发生 时 间伤（

42、亡）者 姓名诊断内容页次中国石化集团 南京工程有限公司内部 HSE 管理体系审核计划C/SM00035-REC001一、审核目的：计划内例行审核口管理体系变更运行 口外审前审核 口追加审核口其它口补充说明：二、审核范围：三、 审核依据：1)GB/T 19001-2000，GB/T 28001-2001，Q/SHS0001.1-2001 标准；2)HSE 管理手册；3)HSE 管理体系程序和作业文件；4)适用的法规、标准、规范和规定的要求；5)项目合同和其它反映顾客和社会要求的文件6)其它要求：四、 审核组成员：审核组长：审核员：五、审核时间总体安排：日期工作内容备注月日项目/施工管理中心提供项

43、目清单月日内审实施计划下发月日月日内审组集中，做审核前准备月日月日现场审核月日前不合格项通知单受审核部门认可月日前责任部门提交纠正预防措施报告月日前提交内审报告六、本次内审代号：七、 其它要求：各部门要对内审工作给予重视和支持，做好下列准备工作，以便内审工作顺利开展，取得实效：1)迎审人员准备，包括部门接待人员和项目接待人员，于月日前报质量安全部；2)迎审见证材料准备，包括部门台帐和项目质量记录；八、其它：编制批准中国石化集团南京工程有限公司内部 HSE 管理体系审核记录C/SMOOO35-RECOO2受审核方受审核方代表组别第组审核日期年 月曰审核员要素审核记录备注注：不符合项标记为、观察项标记为第页/共页中国石化集团 南京工程有限公司不符合项报告C/SM00035-REP001编号受审核发现问单位题部门审核日期不合格项事实陈述：不符合口 GB/T19001-2000 GB/T24001-2004条款GB/T28001-2001 Q/SHS0001.1-2001质量手册口 HSE 管理手册条款程序文件名称：不合格性质：严重一般口纠正措施建议及要求：内审员/组长：受审部门负责