吲哚菁绿荧光血管造影在颅内动脉瘤术中的应用 （附56例分析）

1、吲哚菁绿荧光血管造影在颅内动脉瘤术中的应用 （附56例分析）        【摘要】     目的 探讨术中吲哚菁绿 （Indocyanine green，ICG） 荧光血管造影在开颅手术治疗颅内动脉瘤中的作用。 方法 回顾性分析开颅手术治疗56例颅内动脉瘤的经验。术中共行ICG荧光血管造影145次。 结果 3例手术得益于ICG荧光血管造影，经及时调整动脉瘤夹的位置或切断动脉瘤顶部的细小供血血管后，获得理想疗效。术中1例病人出现ICG过敏。术后复查3D-CTA或DS

2、A检查51例，显示2例存在与血流不相关的载瘤动脉轻度狭窄，余49例结果与术中ICG荧光血管造影结果一致。 结论 ICG荧光血管造影简便易行，具有理想的空间和时间分辨率，可以帮助提高颅内动脉瘤手术质量，有可能成为颅内动脉瘤手术中的重要检查手段。     【关键词】  颅内动脉瘤 吲哚菁绿 荧光素血管造影术    Application of intraoperative indocyanine green angiography during intracranial aneurysm surgery: r

3、eport of 56 casesTONG Zhiyong, WANG Yunjie, JING ZhitaoDepartment of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, ChinaAbstract:  Objective  To explore the use of intraoperative indocyanine green (ICG) angiography during intracranial aneurysm surger

4、y.  Methods  Surgical experience of 56 patients with intracranial aneurysms was analyzed retrospectively. The intraoperative ICG angiography was performed for 145 times.  Results  Three patients profited from ICG angiography, and achieved ideal therapeutical effect by promptly ad

5、justing the aneurysm clip or cutting the tiny blood-supply vessels on the top of the aneurysm. In 1 patient developing high fever after the ICG angiography, allergic response was considered. Postoperative 3D-CTA or DSA were performed in 51 cases. The intraoperative ICG angiography displayed a mild b

6、ut hemodynamically-irrelevant stenosis that was evident on DSA in 2 cases. In the other cases, the intraoperative findings completely corresponded to the postoperative 3D-CTA or DSA.  Conclusion  The high spatial and temporal resolution of the images, the simplicity of the ICG angiography

7、indicates that this technique may help to improve the quality and outcome of intracranial aneurysm surgery. ICG angiography has the potential to become the important intraoperative vascular imaging during intracranial aneurysm surgery.Key words:  intracranial aneurysm;  indocyanine green;&

8、#160; fluorescein angiography        2007年1月2007年12月，我们对56例颅内动脉瘤手术中实施吲哚菁绿 （Indocyanine green，ICG） 荧光血管造影，共145次，现总结报告如下：1    对象与方法        男25例，女31例；年龄3778岁，平均56.5岁，以蛛网膜下腔出血 （SAH） 起病51例，脑缺血起病3例，偶然发现2例。Hunt Hess分级：0级5例

9、，级11例，级16例，级15例，级7例，级2例。术前行CT、3D-CTA和 （或） DSA检查确诊。动脉瘤位于颈内动脉后交通动脉23例，颈内动脉眼动脉段2例，颈内动脉脉络膜前动脉2例，大脑中动脉11例 （其中未破裂2例），前交通动脉8例，大脑前动脉3例，基底动脉尖端1例，大脑后动脉2例 （包括血栓性1例），小脑后下动脉3例 （包括血栓性1例），椎动脉夹层1例。        以SAH起病者，入院后13 d根据动脉瘤部位选择合适的手术入路，使用14枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈；未破裂动脉瘤择期行开颅手术。对2例血栓性动脉瘤，在载瘤动

10、脉成形后切除大部分血栓；对1例椎动脉夹层动脉瘤，先行枕动脉-小脑后下动脉架桥，再夹闭动脉瘤近心端椎动脉。        术前确认病人无ICG过敏史，无碘、贝壳类食物及其他严重过敏史，无妊娠，签定接受术中进行ICG荧光血管造影的知情同意签字书。在动脉瘤颈夹闭前和夹闭后分别行ICG荧光血管造影。首先清理术野，将希望观察的血管显露清楚。调整好显微镜的观察角度、焦距和放大倍率，将显微镜 （Leica OH3 FL800） 切换到荧光血管造影模式 （此时术者仍可进行正常的显微操作，而录像系统只能接收荧光）。将新配制的ICG溶液 （IC

11、G 0.20.5 mg/kg溶于2 ml无菌注射用蒸馏水，成人常规使用25 mg ICG），经肘正中静脉或中心静脉导管快速推注，通过荧光录像观察动脉瘤及其载瘤动脉的显影情况，包括载瘤动脉及其分支血管是否狭窄或闭塞，动脉瘤颈是否被完全夹闭等。根据ICG造影结果及时调整动脉瘤夹的位置。必要时重复ICG造影，造影间隔期为15 min。本组每例术中造影14次，共计145次。2    结果        本组1例大脑中动脉瘤病人，术中用3枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈后，ICG造影显示动脉瘤体内有ICG充盈，判断

12、为动脉瘤颈夹闭不全，经调整动脉瘤夹位置并追加1枚动脉瘤夹后，造影显示动脉瘤颈夹闭完全；1例颈内动脉脉络膜前动脉瘤病人，术中用1枚弱弯动脉瘤夹夹闭瘤颈后，ICG造影显示脉络膜前动脉显影不佳，判断为脉络膜前动脉起始部狭窄，经调整动脉瘤夹位置后，显示瘤颈夹闭完全，脉络膜前动脉显影良好；1例未破裂大脑中动脉瘤病人，用2枚动脉瘤夹夹闭瘤颈后，ICG造影显示有血液经动脉瘤顶部的细小血管向动脉瘤内逆流，电凝切断该细小血管后，在ICG造影下切开动脉瘤体部，放出动脉瘤内残余的ICG，确认动脉瘤颈完全夹闭，大脑中动脉及其分支血管没有狭窄。术中1例准备再次行ICG造影时发现病人高热，达39 ，考虑为ICG过敏，停止

13、ICG造影，给予甲基强地松龙40 mg静脉推注等对症处置，病人术后第2天，体温恢复正常。        本组术后随访315个月，GOS 5分37例，4分9例，3分5例，2分3例，1分2例。对51例GOS 53分病人，于术后1周和36个月分别行3D-CTA或DSA检查，显示除2例存在与血流不相关的载瘤动脉轻度狭窄外，其他病人术后血管检查结果与术中ICG荧光造影结果一致：动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉及其分支血管通畅，无明显狭窄 （图1）。椎动脉夹层动脉瘤病人术后DSA检查证实：椎动脉夹层动脉瘤不显影，枕动脉-小脑后下动脉架桥通畅。3

14、    讨论        开颅手术夹闭颅内动脉瘤的主要目的是在完全夹闭动脉瘤颈的同时，保持载瘤动脉及其分支血管通畅。术者仅凭借显微镜进行观察，很难避免载瘤动脉及其分支血管狭窄和动脉瘤颈残留等问题的发生。目前，术中血管检查的金标准是术中DSA，由于其操作复杂，需要进行放射线防护，手术费用明显升高，设备和技术要求高等原因，难以广泛开展。        2003年，ICG血管造影出现1，当时使用的是经过改装的荧光数码摄像机，在荧光

15、造影时需要移走手术显微镜，中断手术。2005年，出现了整合ICG荧光造影功能的手术显微镜2，显微手术操作和荧光血管造影可以同时进行。此后，荧光血管造影技术在神经外科领域得到迅速推广。我院于2006年末购入国内第1台整合了ICG荧光造影功能的手术显微镜 （Leica OH3 FL800），从2007年开始在颅内动脉瘤手术治疗中应用此项技术。        ICG （C43H47N2NaO6S2） 是一种近红外荧光三碳氰染料，最大吸收波长805 nm，最大荧光波长835 nm （可见光的波长范围为390780 nm）。ICG经静

16、脉注射后，迅速与1脂蛋白结合，在体内不被代谢，经肝脏排泄，血浆半衰期为34 min。每次脑血管造影的用量为0.20.5 mg/kg，每日极量为5 mg/kg。眼科应用ICG的经验表明：少数病人 （0.22%0.34%） 可出现不同程度的过敏反映，严重者可出现休克3；本组发生1例，出现发热，没有血压和心律的改变，经给予甲基强地松龙40 mg静脉推注等对症处置，术后病人没有不良反应。因此，术前必须确认病人无碘、贝壳类食物及其他严重过敏史，无妊娠。应注意的是，一定使用无菌注射用蒸馏水溶解ICG，不得使用其他溶液，如生理盐水等。      &

17、#160; 术中ICG荧光血管造影具有理想的空间和时间分辨率。在静脉推注ICG后1520 s，术区大动脉开始显影，可以清晰地观察到动脉期、毛细血管期和静脉期。能显示管径1 mm的细小血管，如载瘤动脉及其分支血管发出的穿通支血管和视神经表面的细小滋养血管等，在空间分辨率上明显优于术中DSA。ICG造影的有效时间为2 min左右，之后荧光的亮度逐渐衰减，术者通常在1 min以内即能做出判断；在病情复杂时，可以通过观看荧光血管造影的录像进行精细判断。间隔15 min以上的再次荧光血管造影不受上次造影的影响。由于手术显微镜整合了ICG造影功能，因此不影响术者的显微操作。术者能迅速确认和调整动脉瘤夹的位

18、置，有效减少了血管狭窄导致的脑缺血时间，同时避免出现常规剪开动脉瘤导致活动性出血的被动局面。术中DSA的操作时间约为2030 min，需要中断术者的显微操作，即使术者根据DSA的结果调整了动脉瘤夹的位置，仍有少数病人出现不可逆性脑梗死4。因此，在时效性上，ICG造影明显优于术中DSA。本组3例手术得益于ICG造影，经及时调整动脉瘤夹的位置或切断动脉瘤顶部的细小供血血管后，获得理想的疗效。术后3D-CTA或DSA证实仅2例存在与血流不相关的载瘤动脉轻度狭窄，其余病人结果与术中ICG造影结果相同。该结果与国外报告2基本一致。      &

19、#160; ICG荧光的组织穿透能力较弱，无法穿透血管周围的障碍物，因此，ICG造影后只能观察到术野表面显露血管的血流情况，不能观察到被障碍物 （如脑组织、动脉瘤夹、术区的血块、动脉瘤内的血栓等） 遮挡的血流情况，当血管壁存在动脉硬化、钙化及动脉瘤内有血栓时显影不佳；最遗憾的是无法观察到载瘤动脉后方是否存在动脉瘤颈残留。显微镜的观察方向与血管走行方向的夹角也是影响荧光血管造影质量的因素之一：显微镜的观察方向与血管走行垂直时，荧光显影效果最理想；当夹角30°时，显影质量下降，这种情况主要出现在观察大脑中动脉M1段时。因此，在荧光血管造影前要注意调整好显微镜的观察方向。 

20、60;      当手术显微镜被调整为荧光血管造影模式时，显微镜内部自动用特殊的滤光片替换标准的防紫外线和热保护滤光片，使通过滤光片的波长符合ICG的最大吸收波长5。因此，在荧光血管造影时，脑组织和血管存在被紫外线损伤和热灼伤的潜在风险，应当注意控制荧光血管造影的次数和持续时间。        总之，ICG荧光血管造影简便易行，易于推广，可以帮助提高颅内动脉瘤的手术质量。没有配套显微镜的单位可以使用荧光数码摄像机。ICG造影有可能成为颅内动脉瘤手术中的常规检查手段。当然，没有一种术中检查手段是绝对可靠的，应当灵活运用各种检查手段，并进行综合判断。    【参考文献】  1 RAABE A, BECK J, G