早期联合应用IL-1ra和甲强龙在预防SAP并发 ARDS的临床研究

1、早期联合应用IL-1ra和甲强龙在预防SAP并发 ARDS的临床研究         【摘要】  目的 观察早期联合应用人白介素-1阻断剂（IL-1ra）和甲基强的松龙在预防重症急性胰腺炎（SAP）并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床疗效。方法 56例急症入院被诊断为重症胰腺炎（诊断依据临床症状及血清学、生化及辅助检查确诊）患者，随机分成试验组27例和对照组29例，对照组按重症胰腺炎治疗原则常规治疗（包括胃肠减压、禁食，生长抑素及抗酸、支持对症治疗），试验组除按上诉治疗外在诊断明确后即予以甲强龙60m

2、g，每天2次，IL-1ra 25mg/h微量泵静脉注入，疗程37天，观察两组并发ARDS情况及预后。结果 试验组并发ARDS 2例，死亡3例，其余病愈出院；对照组并发ARDS 9例，死亡8例。结论 早期联合使用甲强龙和人白介素-1阻断剂能有效降低重症胰腺炎的炎性渗出，阻止炎性介质释放，促进重症胰腺炎的良性转归，同时在积极有效治疗的基础上减少白介素-1阻断剂的用量，缩短住院周期。 【关键词】  早期；联合应用；IL-1ra；甲强龙；SPA； ARDS   【Abstract】  Objective  To observe the clinical

3、 outcome of combined application of IL-1ra and methylprednisolone in early stage of severe acute pancreatitis （SAP）to prevent acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods  Fifty-six emergency hospitalization patients with severe acute pancreatitis diagnosed by clinical symptoms, orrhology

4、, biochemistry and auxiliary examination, were randomly divided into two groups which were: the experimental group (n=27) and the control group (n=29).The control group was given routine therapy according to the therapeutic principle of SAP, including gastrointestinal decompression, fasting diet, ad

5、ministering somatostatin and anti-acid drugs, sustentacular and symptomatic treatment, while the experimental group was additionally given methylprednisolone 60mg, 2/d,and IL-1ra 25mg/h i.d. with micro pump. After 37 days treatment, the ARDS complication incidence and the outcome of two groups were

6、observed. Results  In experimental group, two patients were complicated by ARDS, three patients were dead and the rest were recovered, while the control group , nine patients were complicated by ARDS, eight patients were dead. Conclusion  Combined application of IL-1ra and methylprednisolo

7、ne in early stage of SAP could efficiently depress inflammatory exudation of SAP, prevent inflammatory medium releasing, promote innocence turnover, simultaneously reduce the dosage of IL-1ra and   decrease hospitalization time.   【Key words】  early;combined application;IL-1

8、ra;methylprednisolone;SAP;ARDS   急性重症胰腺炎（SPA）近年来随着治疗方法增加，个体化治疗的介入以及新药的临床应用，其死亡率有所下降，但仍是现代医学的一个难题，近年来有学者认为，在急性重   症胰腺炎的病程发展中，部分患者出现SIRS及ARDS甚至MODF，除以往研究的结果外，部分病情跟介质释放尤其人  白介素-1（IL-1）有关，并尝试予以人白介素-1阻断剂（IL-1ra）如阿拉白滞素等治疗SPA并取得了一定疗效。笔者在治疗SPA原则的基础上在SPA中早期予以人白介素-1阻断剂（IL-1ra）治疗SPA同时加

9、以甲强龙，明显降低介质释放的同时增强了对细胞膜的保护，明显降低了SPA的死亡率。现报告如下。   1  资料与方法   1.1  一般资料  选取第三军医大学新桥医院急救部2007年2月6月急性胰腺炎患者共149例按中国急性胰腺炎诊治指南（最新版）诊断流程，见图1具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺肿胀），器官衰竭，   Ranson评分3，APACHE-评分8，CT分级为D、E1。共56例，男38例，女18例；年龄最大76岁，最小17岁，平均38±13.58岁。直接由120急救车

10、送入医院42例，家属送入7例，院外120及其他方式送入7例。有明显的暴饮暴食及大量饮酒史者32例，既往有胆道及胃肠道疾病患者15例，严重创伤后并发SAP 6例，其他因素3例。随机分成试验组27例和对照组29例。   图1  中国急性胰腺炎诊治指南（最新版）诊断流程25   12   研究方法  确诊SAP 56例随机分成两组，对照组29例，平均年龄37±15.55岁，试验组27例，平均年龄36±14.86岁。根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统（1992年美国亚特兰大）和世界

11、胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年泰国曼谷）并结合我国实际情况。   13  统计学处理  采用秩和统计法，数据以均数±标准差（x±s)  表示，采用方差分析或2检验。P0.05认为差异有显着性。   2  结果   对照组在患者确诊后即转入ICU持续心电监护,禁饮食、胃肠减压、生长抑素、抗生素治  疗,同时予以抗酸、镇静、营养支持等。试验组在上述治疗的基础上,确诊后即予以甲强龙60mg(40mg/支)每天2次静脉注射,IL-1ra 60mg/h微量泵静

12、脉注入,治疗7天后，试验组在症状、体征及复查血清淀粉酶同对照组比较，试验组在良性转归方面明显优于对照组，见表1。  表1  两组治疗7天后复查血清淀粉酶及症状、体征转归比较结果显示，试验组血清淀粉酶正常率78%，腹部症状、体征良性转归率89%，对照组血清淀粉酶正常率44%，腹部症状、体征良性转归率53%，经统计学处理，2=17.68，两组差异有显着性(P0.01）,说明试验组SAP患者的治疗优于对照组。   两组患者3天后经动态实验室检查监测及辅助检查，试验组血清学及生化检测指标正常率明显高于对照组，辅助检查结果显示，胰腺坏死、假性囊肿、胰腺肿胀情况明显

13、优于对照组，见表2。   表2  两组治疗10天后监测实验室指标及辅助检查结果比较注：与对照组比较，P0.05   对照组29例中，治愈出院最短21天，最长87天，平均住院38±14.56天，并发SIRS 9例，ARDS等7例(根据血象、血气及生化并结合临床确诊)，手术6例，共死亡8例；试验组27例中，治愈出院最短18天，最长47天，平均住院23±11.38天，并发SIRS 5例，ARDS等2例，手术4例，共死亡3例。经统计学处理，两组在手术情况方面差异无显着性，但试验组较对照组住院周期明显缩短，并发ARDS情况两组差异有显

14、着性，说明试验组治疗效果明显优于对照组，见表3。表3  两组在并发ARDS、手术情况、住院周期的比较  注：试验组在并发SIRS及ARDS与对照组比较,*P0.05；住院周期与对照组比较,P0.01            3  讨论   甲强龙属肾上腺糖皮质激素类药物，用于SPA具有强大的抗炎作用，能有效地抑制炎性介质释放，减少炎性渗出，同时能协助生长抑素在SPA的治疗中减少胰酶分泌，松弛Oddi括约肌，保护胰腺泡细胞，刺激肝网状系统，减轻内毒素

15、血症，抑制血小板活化因子减少并发症，促进胰腺修复作用和机化，纠正高分解代谢，促进营养底物的调理，防止SPA患者的“自嗜”等作用3，其机制在于促成促、抗炎细胞因子的平衡。   IL-1是SPA并发SIRS及ARDS的重要炎性介质，临床上利用IL-1ra治疗SPA在于有效地阻断炎性介质释放，综合致病因子，减轻病理改变，提高SPA并发ARDS患者存活率且副作用极小，但临床上由于应用IL-1ra达到治疗的剂量较大而限制了临床使用。Cannon观察99例严重全身性感染和感染性休克患者，随机分治疗组和对照组。治疗组分别使用IL-1ra剂量为17、67、133mgh，死亡率分别为32%、

16、25%及16%4。   研究组在SPA常规治疗的同时，予以早期联合应用甲强龙和IL-1ra治疗SPA，周期为37天，临床研究结果显示：试验组腹部症状、体征良性转归及血清淀粉酶7天转阴率分别为89%和78%，明显优于对照组的53%、44%；试验组在血清学、生化及腹部B超、增强CT检测等情况，良性转归率明显高于对照组；两组并发ARDS例数分别为2例和7例，平均住院天数分别为23±11.38天和38±14.56天，统计学处理结果，试验组在促进SPA患者症状、体征、血清学、生化及腹部B超、增强CT检测等良性转归明显优于对照组。   试验组早期联合应用甲强龙和IL-1ra治疗SPA，IL-1ra仅25mg/h微量泵静脉注入即可达到治疗目的，较以往须大剂量使用才能达到治疗效果相比具有明显的经济性和实用性，值得推广。   值得一提的是，由于ARDS的发病机制错综复杂，SPA治疗难度较大，加之ARDS病情发展迅速，难以做到合理地使用抗生素以及患者经费问题等，本研究在治疗SPA，联合应用人白介素-1阻断剂（IL-1ra）和甲基强的松龙的时机、用量及用药周期等情况还有待临床进一步研究，糖皮质激素的应用及用量还存在一定争议，但不容置否的是，急性胰腺炎并发ARDS患者，还是应积极、早期、适量的使