支气管哮喘的治疗进展ppt课件

1、支气管哮喘的治疗进展支气管哮喘的治疗进展概述概述 支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘,是一种慢性气道炎症性疾患.其中许多细胞参与其反响(嗜酸性粒细胞,肥大细胞,t淋巴细胞,中性粒细胞,气道上皮细胞等) 在易感人群中这种炎症会呵斥反复发作的喘息,呼吸困难,胸闷和咳嗽,尤其在夜间/或清晨发作加剧.通常在胸肺部听到哮鸣音.这种病症与气道受限有关.经治疗后至少可部分逆转.流行病学流行病学 全球有1.6亿患者,各国患病率1%-13%不等,我国的患病率为1%-4%,13至14岁儿童的患病率为3%-5%.儿童患病率大于青壮年,老年人群的患病率有增高趋势.成人男女患病率大致一样. 兴隆国家

2、患病率高于开展中国家,城市高于乡村,约40%的患者有家族史. 随着现代免疫学分子生物学的开展,近十余年来有关支气管哮喘的根底与临床防治研讨得到飞速开展,特别是经过对引起气道高反响性的细胞因子网络中的各种细胞因子的调理作用,能够是今后支气管哮喘治疗的研讨方向. 病因病因 复杂且易反复发作,大多数学者以为它是一种基因遗传性病症,是受内外因遗传要素及环境要素共同作用的结果. 1.遗传要素 过去以为哮喘是一种单基因遗传疾病,近年的研讨那么以为它是一种多基因遗传病;是位于不同染色体上多对致病基因共同作用所致,由假设干微小效应累积作用的致病基因构成了遗传要素.遗传要素在哮喘患病中的作用大小取决于遗传度的高

3、低,遗传度越高那么遗传要素在发病中作用越大. 病因病因2.激发要素 花粉,尘螨,真菌,动物皮毛脱屑,烟雾,青霉素及有害气体及职业性吸入物等等.3.药物 有些药物可引起哮喘发作如:普萘洛尔,阿司匹林,抗生素,菌苗,抗毒血清,酶制剂.4.气候 气温,气压,湿度或空气中离子变化与哮喘发作有一定的关系.空气中阴离子增多可使哮喘缓解.5.感染 呼吸道感染如病毒,细菌,真菌等均可诱发或加重哮喘.6.运动 部分哮喘病人在猛烈运动停顿后约2-5min,可引起哮喘发作,多在30-60min内自行缓解.发病机制尚不明了.7.食物 如鱼类,虾蟹,蛋类,牛奶等.婴儿最常见,随着年龄增长发病率递减.8.精神要素 心情激

4、动,紧张不安等要素可致哮喘发作.发病机制发病机制 目前机制不完全清楚.变态反响,气道炎症,气道反响性增高及神经要素极其相互作用被以为与哮喘的发病关系亲密. (一)免疫学机制 免疫系统在功能上分为体液(抗体)介导的和细胞介导的免疫,均参与哮喘的发病.抗原经过抗原递呈细胞激活 t 细胞,活化的辅助性 t 细胞产生白细胞介素进一步激活 b 淋巴细胞,后者合成特异性 ige 并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等外表的ige受体.假设变应原再次进入体内,可与结合在细胞外表的ige交联,使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩,黏液分泌添加,血管通透性增高和炎症细胞浸润等. 根据变应原吸入后哮喘发生的时间

5、可分为:速发型哮喘反响,迟发型哮喘反响和双相型哮喘反响.发病机制发病机制(二)气道炎症 气道慢性炎症被以为是哮喘的本质.启动机制为 1.活化的th2细胞分泌的细胞因子,可以直接激活肥大细胞,嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞,使之在气道浸润和聚集. 2.各种细胞因子及环境刺激要素可作用于气道上皮细胞,后者分泌内皮素-1及基质金属蛋白酶并活化各种生长因子,以上因子共同作用于上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞,使之增殖而引起气道重塑 3.由血管内皮及气道上皮细胞产生的黏附分子可介导白细胞与血管内皮细胞的黏附,白细胞由血管内转移至炎症部位,加重了气道炎症过程.发发 病病 机机 制制(三)气道高反响性

6、 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响,是哮喘发生开展的另一个重要要素.目前普遍以为气道炎症是导致气道高反响性的重要机制之一.(四)神经机制 神经要素也被以为是哮喘发病的重要环节,支气管受复杂的自主神经支配.病理病理 支气管壁增厚,黏膜肿胀充血构成皱襞,黏液栓塞部分可发现肺不张.镜下可见气道上皮下有肥大细胞,肺泡巨嗜细胞,噬酸性粒细胞,淋巴细胞与中性粒细胞浸润.气道粘膜下组织水肿,微血管通透性添加,支气管内分泌物贮留.哮喘长期反复发作,表现为支气管平滑肌基层肥厚,气道上皮细胞下纤维化,基底膜增厚等,导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消逝. 环境要素 遗传易感个体炎症细胞,细胞

7、因子 神经调理失衡及炎症介质相互作用 上皮细胞及气道平 滑肌构造功能异常气道炎症 气道高反响性 环境激发因子 病症性哮喘 环境激发因子临床表现临床表现病症 伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作 性胸闷和咳嗽.病症可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解.在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一.青少年常表现为运动性哮喘体征 发作时胸部呈过度充气形状,有广泛的哮鸣音,呼气音延伸.但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现.诊诊 断断 标标 准准1.反复发作的喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽.多与接触变应原,冷空气,物理,化学性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等有关.2.发作时两肺可闻及

8、散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延伸.3.上述病症可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息,气急,胸闷和咳嗽.5.临床表现不典型者至少应有以下三项中的一项: 支气管激发实验或运动实验阳性;支气管舒张实验阳性;昼夜pef变异率20%符合1-4条或4,5条者,可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 急性发作期 气促,咳嗽,胸闷等病症忽然发生或加剧,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致.哮喘急性发作时其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确

9、评价,以便给予及时有效的紧急治疗. 慢性继续期 许多哮喘患者即使没有急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度地出现病症.根据其临床表现和肺功能可将慢性继续期的病情程度分为四级. 缓解期 指经过治疗或未经治疗病症,体征消逝,肺功能恢复到急性发作前程度,并维持4周以上.哮喘急性发作的病情严重度的分级哮喘急性发作的病情严重度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行上楼时 稍事活动 休憩时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 延续成句 常有中断 单字 不能讲话精神形状 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或焦躁 常有焦虑焦躁 嗜睡认识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度添加 添加 常

10、30次/分钟辅助呼吸机活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音 散在 呼吸末期 响亮,弥散 响亮弥散 减弱乃至无脉率 (次/分) 120次/分钟 120次/分或脉 率变慢或不规那么奇脉(收缩压下降) 无(10mmhg) 可有(1025mmhg) 常有(25mmhg) 无运用2受体激动剂 80% 60%-80%60% 或100l/分钟或作用时间2小时后pef估计值或 个人最正确值%Ph - - 降低 降低Pao2 正常 60-80mmhg 60mmhgPaco2 45mmhgSao2 95% 91%-95% 90%哮喘慢性继续期病情严重度的分级哮喘慢性继续期病情严重度的分级 分级 临床

11、特点 间歇 病症每周1次,短期出现,夜间哮喘病症2次/月,( 第一级) pef180%估计值或pef80%个人最正确值,pef变异率20% 轻度继续 病症每周1次但2次/月,但每周1次. (第二级) pev180%估计值或pef80%个人最正确值,pef变异率20%-30% 中度继续 每日有病症,影响活动和睡眠, 夜间哮喘病症1次/周,但30% (第三级) pev1占%估计值为60%-79%或pef60%-79%个人最正确值, 严重继续 每日有病症,频繁出现,经常出现夜间哮喘病症膂力活动受限, (第四级) pev160%估计值或pef30%鉴别诊断鉴别诊断 心源性哮喘 常见于左心衰竭,发作时的

12、病症与哮喘类似,心原性哮喘多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病,风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征,两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音,胸部x 线检查有助于鉴别,可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗.,未确诊前忌用肾上腺素或吗啡.鉴别诊断鉴别诊断 喘息型慢性支气管炎 实践为慢性支气管炎合并哮喘,多见于中老年人,有肺气肿体征,两费闻及湿罗音. 支气管肺癌 血痰,痰中可找到癌细胞,x线,ct,mri检查或纤支镜检查可明确诊断. 变态反响性肺浸润 胸部x线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片阴影,肺组织活检也有助鉴别.治疗治疗 控制病症 坚持肺功能正常 防止治疗副作用哮喘的治疗历史哮喘的治疗历史

13、肾上腺萃取物1900 髓质 皮质 肾上腺素 1904年 氢化可的松 异丙肾上腺素 1940年 倍氯米松 沙丁胺醇 1970年 布地奈德 1980年 沙美特罗 1990年 氟替卡松 1990年2019 奥克斯都保 普米克都保 舒利迭抗炎药抗炎药1-糖皮质激素糖皮质激素 抑制炎症细胞迁移和活化;抑制细胞因子生成;抑制炎性介质的释放;加强平滑肌细胞2受体的反响性.吸入剂:丙酸氟替卡松(辅舒酮),丙酸倍氯米松(必可酮),布地奈德.普米克都保.口服剂:强的松,强的松龙.注射剂:琥珀酸可的松,甲基强的松龙.抗炎药抗炎药2-色苷酸二钠色苷酸二钠 可部分抑制ige诱导的肥大细胞释放介质 对其他炎症细胞释放介质

14、有选择性抑制造用 能预防变应原引起的速发和迟发反响以及运动及过度通气引进的气道收缩 可雾化和干粉吸入支气管松弛药支气管松弛药1-2激动剂激动剂 机制机制:激发腺苷环化酶激发腺苷环化酶 环磷酸腺苷环磷酸腺苷 游离钙离子游离钙离子 ,支气管舒张支气管舒张. 短效短效(46h):沙丁胺醇沙丁胺醇(喘乐宁喘乐宁),特布他林特布他林.非非 诺特罗等诺特罗等. 长效长效(1224h):布卡特罗布卡特罗(美喘清美喘清),沙美特罗沙美特罗(施立稳施立稳),邦备特罗邦备特罗,奥克斯都保奥克斯都保. 用法用法:口服口服,雾化吸入或静脉滴注雾化吸入或静脉滴注.支气管松弛药支气管松弛药2-茶碱茶碱 1.舒张支气管舒张

15、支气管 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶, 使环磷酸腺苷使环磷酸腺苷 游离钙离子游离钙离子 ,支气管舒张支气管舒张. 拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体,刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素 加强气道纤毛去除功能和抗炎作用加强气道纤毛去除功能和抗炎作用支气管松弛药支气管松弛药2-茶碱茶碱 2.抗炎作用 cd8 血清cd8 cd4 细胞内 血清cd4 3.免疫 4.调理因子 5.其他:中枢兴奋,呼吸肌 ,血小板活化 ,扩pa支气管松弛药支气管松弛药2-茶碱茶碱 可口服,注射,有长效(多索茶碱),短效支气管松弛药支气管松弛药3-抗胆碱药物抗胆碱药物 阻断节后迷走神经通路,迷走神经兴奋性下降,支气管舒张游

16、离钙离子 ,支气管舒张. 溴化异丙托品 雾化吸入5min起效,维持4-6h.其他药物其他药物 酮替酚 曲尼斯特 氯雷他定 白三烯调理剂(5脂氧酶抑制剂和半胱胺酸白三烯受体拮抗剂)轻度哮喘轻度哮喘-治疗治疗 长期规律吸入皮质激素. 口服2受体激动剂,加口服长效2受体激动剂或长效茶碱. 或加抗胆碱药中度哮喘中度哮喘-治疗治疗 长期每日吸入皮质激素600ug,或口服. 吸入2受体激动剂,加口服长效2受体激动剂. 静滴茶碱或注射. 参与抗胆碱药,或加用白三烯拮抗剂.严重度哮喘严重度哮喘-治疗治疗 长期每日吸入皮质激素(800-2000ug/d),或口服. 短效与长效2受体激动剂联用, 或短效2受体激动剂+长效茶碱 或口服抗胆碱药,或口服白三烯拮抗剂. 吸氧,补液,机械通气等对症治疗对症治疗 1.肺部感染的治疗 2.止咳化痰药的运用 3.水,盐电解质紊乱的治疗 4.心衰,呼衰的治疗 5.营养支持疗法免疫疗法免疫疗法 特异性和非特异性两种 除常规脱敏疗法外季节前免疫法也已开场推行 非特异性免疫疗法:注射卡介苗,转移因子,疫苗等抑制变异原反响的过程.采用基因工程制备的人重组抗