表格编号SDMSA-ZYCX-0410-JL01

1、表格编号：SDMSA-ZYCX-0410-JL01档案编号： 工作单号： 中 华 人 民 共 和 国海 船 船 员 适 任 证 书 申 请 表姓 名： 申报单位： 申 报 人： 现持适任证书：类别 等级 职务 证书号码 发证日期 船舶或主机种类 申换（申考）适任证书：类别 等级 职务 船舶或主机种类 中 华 人 民 共 和 国 山 东 海 事 局 监 制中华人民共和国海船船员适任证书申请表姓 名性 别照 片（单位申报盖骑缝章）姓名拼音文化程度出生日期出生地点身份证号码服务薄号码专业学历校名专业毕业证编号毕业时间GMDSS证书职务证书号码发证日期申报单位及申报人联系地址及电话专业培训合格证号码：

2、特殊培训合格证号码：熟悉和基本安全培训是/否油船安全知识培训是/否精通救生艇、筏培训是/否油船安全操作培训是/否精通快速救助艇培训是/否油船原油洗舱培训是/否高级消防培训是/否化学品船安全知识培训是/否精通急救培训是/否化学品船安全操作培训是/否船上医护培训是/否液化气船安全知识培训是/否雷达模拟器培训是/否液化气船安全操作培训是/否ARPA模拟器培训是/否客船及滚装客船特殊培训是/否客船船员特殊培训是/否高速船船员特殊培训是/否大型船舶操纵培训是/否散装危险物质作业培训是/否船舶保安员培训是/否包装危险物质作业培训是/否最近五年海上服务资历船名船舶种类航区总吨或主机功率职务任解职年/月/日根

3、据中华人民共和国海船船员适任考试、评估和发证规则及有关规定，本人（单位）提出申请，表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实、无误。如有不实，本人（单位）愿承担相应的法律责任。申请人签名： 单位印章年 月 日 年 月 日对申请人参加适任评估 的审核一审人意见签名： 日期：二审人意见签名： 日期：评估准考证号码：评估项目登分人签名核对人签名评估成绩补考：1补考：2对其参加适任考试的审核一审人意见签名： 日期：二审人意见签名： 日期：考试准考证号码：考试项目登分人签名核对人签名考试成绩补考：1补考：2发证审核一审人意见签名：日期：二审人意见签名：日期：批准人意见签名：日期：发 证记 录证书号码：发证

4、日期：证书制作人签名：备注海 员 体 格 检 查 表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS表格编号：SDMSA-ZYCX-0410-JL02 检查日期： 年 月 日 体检医院盖章：姓名Name性别Sex照 片Photogragh出生日期Date of birth 出生地点Place of birth工作单位Name of shipowner职务Post以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, no alternation.五管系统(eyes,ears,ability of sp

5、eech)医师签名(Signature of doctor):电测听力：左右裸眼视力：左右辩色力自然听力：左右矫正视力：左右暗适应视野：水平 度垂直 度立体视觉：其它眼疾：语言能力：.外科(surgical department)医师签名(Signature of doctor)：身高体重皮肤脊柱四肢其他：3. 呼吸系统(respiratory system)医师签名(Signature of doctor)：呼吸音胸部X透视职业禁忌症：4. 消化系统(digestive system)医师签名(Signature of doctor):肝脏脾脏淋巴甲状腺型超声波检查：职业禁忌症：5. 心血管

6、系统(heart and blood system)医师签名(Signature of doctor)：血压： / Kpa（ / mmHg）心率 次分钟心电图职业禁忌症：6. 泌尿生殖系统(urinary & genital system)医师签名(Signature of doctor)：职业禁忌症：7. 神经、精神系统(nervous & mental system)医师签名(Signature of doctor)：职业禁忌症：化验检查肝功能表面抗原尿常规血常规大便细菌培养既往病史（以上各科医师均可询问并签名）血型医师结论：医师签名：注：1. 应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。2. 从事船上厨工、服务员、管事、木