消化性溃疡诊疗指南(完整版)资料

1、消化性溃疡诊疗指南（完整版） 资料（可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）内科消化性溃疡【概述】消化性溃疡(peptic ulcer) 系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(Meckel ) 憩室。 由于溃疡的病损超过黏膜肌层， 故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素( 幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等 )所致。【临床表现】(1) 消化性溃疡的典型症状(2) 疼痛部位：十

2、二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。(3) 疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。(4) 患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。(5) 诱因：饮食不当或精神紧张等。2 .其他症状：可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症状。3 .体征(1) 上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。(2) 其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。(4) 殊类型的溃疡： 包括胃及十二指肠复合溃疡、 幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。

3、特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。【诊断要点】1. 临床表现： 消化性溃疡往往具有典型的临床症状， 但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。2. 体征： 消化性溃疡除在相应部位有压痛之外， 无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。3. 胃镜检查： 胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查， 而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌

4、检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期 (A1A2) 、愈合期 (H1 H2) 、瘢痕期 CS1 S2) 。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。4. X线银餐检查：气银双重对比可以显示X线的直接征象( 具有诊断意义的完影) 和间接征象( 对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形 ) 。5. 幽门螺杆菌检查： 通过胃镜可以取胃窦黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作 Hp 培养。【治疗方案及原则】1 一般治疗(1) 消除病因： 根除 Hp, 禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。(2)注意饮食卫生。2 药物治疗(1)对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁琳；腹痛可以用抗

5、胆碱能药如颠茄、山莨若碱等药物。(2) 降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2 受体阻滞剂及质子泵抑制剂。(DH2 受体阻滞剂：西咪替丁 800mg 每晚 -次；雷尼替丁150mg 每日二次；法莫替丁 20mg 每日二次。质子泵抑制剂(PPIs)奥美拉嚏20mg每日-次；兰索拉口坐30mg每日-次；潘托拉口坐40mg每日-次。通常十二指肠溃疡治疗 2-4 周，胃溃疡治疗4-6 周。 (3)胃黏膜保护药硫糖铝 1. 0g 每日三次或每日四次(餐前1h 及睡前 ) 。胶体次枸椽酸秘 120mg 每日四次，

6、三餐前半小时及睡前。(4) 根除 Hp 的药物：根除Hp 可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体秘剂既是胃钻膜保护药，也是有效的杀灭Hp药物PPIs和H2 RAs虽然是抑制胃酸分泌的药物，但与抗生素合用能提高 Hp 根除率。 关于具体用法及治疗方案详见“幽门螺杆菌感染” -章。(5) 关于维持治疗问题：对于 Hp 阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，- 般用 H2 RAs , 按每日剂量的半量维持， 其维持时间视病情而定。消化性溃疡临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为 消化性溃疡（I

7、CD10 : K27）二、诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生由 版社，2005年9月第12版）等国内、外临床诊疗 指南1 .慢性、周期性、节律性上腹疼痛；2 .胃镜检查提示溃疡存在或 X线银餐检查提示龛影。三、选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著、人民卫牛出版社，2005年9月第12版）等国内、外临床诊疗 指南1 .内科基本治疗（包括调整生活方式、注意饮食、避免应 用致溃疡药物等）；2 .药物治疗（根据病情选择降低胃酸药物、胃粘膜保护药物、根除HP药物、对症治疗药物）；3 .并发症的治疗；4 .外科治疗（适用于急性穿孔、大量由血内科治疗无效、 疑有癌变、难

8、治性或顽固性溃疡等）；5 .征得患者及家属的同意。四、标准住院日为 5天五、进入路径标准：1 .第一诊断必须符合ICD10 : K27消化性溃疡疾病编码;2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、入院后必须完成的检查：1 .血常规；尿常规；便常规 +潜血；2 .血型及RH因子；3 .肝肾功能、电解质、血糖；4 .血淀粉酶、脂肪酶；5 .感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；6 .凝血功能；7 .肿瘤标记物筛查；8 .腹部超声；9 . X线银餐检查及14C-呼气试验，或胃镜检查及粘膜活检； 根据患者具体情况可查：

9、1 .心电图；2 .立位腹平片。七、胃镜检查为住院后 3_天1 .检查前禁食6-8小时；2 .可使用去泡剂；3 .咽部麻醉：应用利多卡因胶浆口含；4 .可使用镇静药：即无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要观察至清醒；5 . 按常规进行胃镜检查， 并行 HP 检测及胃粘膜组织活检；6 . 胃镜检查后 1-2 小时再进食。八、标准药物治疗方案：1. 合并 HP 感染者进行根除HP 治疗 （质子泵抑制剂 PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/ 替硝唑中的两个药物X 2周），抗HP治疗7-14天后进行抗酸治疗（十二指肠溃疡4-6 周，胃溃疡6-8 周） ；2. 未合并 HP 感染者进行抗酸治疗 （十二指

10、肠溃疡4-6 周，胃溃疡6-8 周）；3. 适当给予胃粘膜保护剂治疗。九、出院标准： （围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 腹痛减轻或消失；2. 大便潜血阴性。十、有无变异及原因分析：1. 合并急性消化道大出血， 内科治疗无效或溃疡穿孔， 转外科手术；2. 活检病理提示恶性，转外科手术；3. 临床症状改善不明显，调整药物治疗。消化性溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为 消化性溃疡（ICD10 : K27）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期： 一年一月日由院日期： 一年月日标准住院日5_天日 期住院第f住院第二天住院第三天主要诊疗工作口完成询问病史和 体格检查按要 口

11、iOS 发症（如大由血、 口繇岁睡蔚卜 口 %!先善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房 记录 做好行X线银餐检 查和/或胃镜检查 准备 对患者进行有关溃 疡病及行胃镜检 查的宣教 向患者及家属交代 病情，签署胃镜检 查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查（参见 胃镜检查）？明确 有无溃疡，溃疡部 位、大小、形态等， 并行HP检测及组 织活检 观察有无胃镜检查 后并发症（如穿 孔、由血等） 予以标准药物治疗 （参见标海药物 治疗方案） 或行X”驯餐检 查，并行14C呼气 试验评价有无HP 感染重点医嘱要理作 主护工长期医嘱：消化内科护理常 规口二级护理软食

12、 对症治疗 临时医嘱： 口血常规 尿常规 便常规+潜血肝肾功能、电解 质、血糖 血淀轿酶、脂肪酶 一 肿瘤指标筛查 凝血功能 感染性疾病筛查 立位腹平片 腹部超声 心电图 协助患者及家属 办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血长期医嘱 消化内.科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 次晨禁食长期医嘱消化内.科护理常规 口二级护理软食诊断消化性溃疡伴幽门螺旋杆菌感染者（PPI+阿莫 西林戢加拉霉素或甲硝嚏/替硝嚏 市的两个药物）诊断消化性溃疡不 伴幽门螺旋杆菌 感染者PPI类药物bid 胃粘膜保护剂临时医嘱：便常规+潜血 口血常规情异录士名病变记护签无口有，原因：1 .2 . 一 _白班小

13、夜大夜 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检 杳前准备 无口有，原因：1 .2 ._ 一 一白班 小夜 大夜 班 班 基本生活和心理护 理 观察胃镜检查后患 者表现，如有异常 及时向医牛汇报 无口有，原因：1 .2 .,_白班 小夜 大夜日期住院第四天住院第五天主要诊 疗工作口观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况口上级医师查房及诊疗评估口完成查房记录口对患者坚持治疗和预防复发进行宣教如果患者可以由院 通知由院处 通知患者及家属明日由院 向患者及家属交代由院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜或银餐及14C呼气试验 将由院记录的副本交给患者 准备由院带药 如果患者不能由院，请

14、在病 程记录中说明原因和继续 治疗的方案重占 八、医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断消化性溃疡伴 幽门螺旋杆菌感染 者（PPI+阿莫西林 或克拉霉素或甲硝 嚏/替硝嚏中的两 个药物） 诊断消化性溃疡不 伴幽门螺旋杆菌感 染者PPI类药物bid 胃粘膜保护剂 po长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断消化性溃疡伴幽门螺 旋杆菌感染者（PPI+阿莫 西林或克拉霉素或甲硝嚏 /替硝嚏中的两个药物） 诊断消化性溃疡不伴幽门螺旋杆菌感染者PPI类药物bid 胃粘膜保护剂 po 临时医嘱： 由院带药（参见标准药物治 疗方案，伴发幽门螺旋杆 菌阳性者抗HP治疗7-14 天，胃

15、溃疡治疗6 8周， 十二指肠球溃疡治疗 4-6 周）主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 由院前指导帮助患者办理由院手续、交费等事宜由院指导病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1 .2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名急性胰腺炎诊疗指南（最新版）急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上， 大多数患者的病程呈自限性；20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% 10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统

16、（1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷），结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工 作起指导作用，并规范该领域学术用词。（一）临床用术语急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹 痛），血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态 改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性 正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）具备急性胰腺炎的临床表现 和生化改变，而无器官功能障碍或

17、局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 3 ,或APACHE-评分 3; APACHE- n评分 8; CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早 发性重 症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP） o其定义为：SAP患者发病后72 h内由现下列之一 者：肾功能衰竭（血清Cr 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 60 mmHg）、休克（收缩压w 80 mmHg , 持续15 min）、凝 血功能障碍 （PT 45 秒）、败血症 （T38.5 C、WBC 16.0 X109/L、BE 38.5

18、C、WBC 12.0 X109/L、BE W2.5mmol/L , 持续48 h ,血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理 性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性由血坏死性胰腺炎”“急性由血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床 上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS),急性胰腺炎(胆 源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用， 可应用Ransons标准或CT分级；临床科研用，须同时满足 APACHE- n积分和 CT分级。(二)其它术语急性液体积聚(a

19、cute fluid collection)发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提示无生命力 的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急 性胰腺炎起病4周以后。胰腺脓肿(pancreatic abscess)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。（一）常见病因胆石症（包括胆道微

20、结石）、酒精、高脂血症。（二）其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性 （柯萨奇病毒，腮 腺炎病毒，HIV,蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮，干 燥综合征）、al-抗胰蛋白酶缺乏症等。（三）经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。三、急性胰腺炎病因调查详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI ）。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部 B超。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测

21、定（CEA、CA19-9 ）测定；CT扫描（必要时行增强 CT）, ERCP/MRCP ,超声内镜（EUS）检查，壶腹乳头括约肌测 压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。四、急性胰腺炎诊断流程（一）急性胰腺炎临床表现腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射,多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐 发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌 感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速 和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究 表明胸腔积液的由现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示 预后不良；少尿和急性肾功能

22、衰竭；耳鸣、复视、澹妄、语 言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后 早期，也可发生于疾病恢复期。体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可由现腹膜刺激征，腹 水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞由 现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积 聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有 的体征。（二）辅助检查1 .血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉 酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清 淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要 注意：病情反复、并发

23、假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、 肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起 的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意 义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引 起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。2 .血清标志物 推荐使用C反应蛋白(CRP),发病后72小 时CRP 150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。 动态测定血清 白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。3 .影像学诊断 在发病初期2448 h行B超检查，可以 初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾 病，但受急性胰腺炎时胃肠道积

24、气的影响，对急性胰腺炎常 不能作由准确判断。推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要 时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为 A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗生。D级：除C级外，胰周渗生显著，胰腺实质内或胰周单个液 体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺 脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级 E级：临床上为重症急性胰腺炎。建议：（1）必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地 位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可

25、以诊断本病；（2）临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向” ；（3）临床上应注意一部分 急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对病情作动态观察。除 Ranson指 标、APACHE- n指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2 ;胸膜渗由，尤其是双侧胸腔积液；72 h后CRP 150 mg/L ,并持续增高等均为临床上有价值的严 重度评估指标。（三）急性胰腺炎诊断流程（图1）中上JkW向涛奉CE-CT产评估MAFSAP图1急性胰腺炎诊断流程图五、急性胰腺炎处理原则（一）发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治

26、疗，防止局部及全身并 发症。内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、 肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监 测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录 24 h尿量和由入量 变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。 常规禁食, 对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时 可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条 件。（二）补液补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量

27、元素、维生素。（三）镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸 呱替脏（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如 阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会 诱发或加重肠麻痹。（四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌 而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用 法：首次剂量推注 0.1 mg ,继以25闻50闯/h维持 治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250的，继以250以g /h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和 /或 血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 （PPI）可通过

28、抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外， 还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺 炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝 酯等制剂。（五）血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中 起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物， 如前列腺素E1制剂J、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制 剂等。（六）抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生 素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道 常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌 氧菌为主、脂溶

29、性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推 荐甲硝嚏联合唾诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊 木匹能或根据药敏结果，疗程为714 d ,特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏 选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感 染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验 性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。（七）营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般 710 d,对于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml , 如

30、能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酚胺制剂。 一般而言， SAP患者需要的热量为 8 000 10 000 kJ/d , 50% 60%来自糖，15% 20%来自蛋白，20% 30%来自脂 类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予 要素饮食，从小剂量开始，2030 ml/h ,如果能量不足， 可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加 大剂量，最大可达100 ml/h o进行肠内营养时，应注意患 者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重， 并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水 平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营 养的剂量。（八）

31、预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物， 包括生大黄、硫酸镁、 乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚 胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰 竭具有重要意义。（九）中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。（十）急性胰腺炎（胆源型 ABP）的内镜治疗推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的 ABP,如果符 合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判 断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应

32、ERCP 下行鼻胆管引流或 ESTo（H一）并发症的处理ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大 剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳 定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关， 处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血 管活性药物。弥散性血管内凝血（DIC）时应使用肝素。急性胰 腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性 囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径6cm ,且有压迫现象和临床表现， 可行穿刺引流或外科手术引 流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道由血

33、， 可应用制酸剂，如 H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。（十二）手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上,患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹外科诒疗2 急性胰腺炎临床处理流程图临床病例讨论患者，女性， 47 岁，农民。主诉“意识障碍17 天”于 2002 年 10 月 21 日收入院。现病史： 患者于 2002 年 8 月 28 日夜，无明显诱因下，出现右上腹持续性剧痛，并放射至腰背部，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、畏寒，无腹泻、呕血及黑便。至当地医院就诊查血淀粉酶 800 U/L ， 尿淀粉酶 2 000 U

34、/L ， 上腹部CT 提示：急性胰腺炎，胆囊结石，予禁食，善宁、丹参、头孢噻肟钠、甲硝唑等治疗，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢复正常。 9 月 13 日起患者出现反复呕吐，呕吐物为胃液及胆汁，无腹痛、腹泻、发热、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃镜检查提示胆汁返流性胃炎， B 超示胆囊炎、胆囊结石，再予禁食、胃肠减压治疗。 9 月 20 日上腹部 CT 提示胆囊结石，急性胰腺炎较前好转。 9 月 28 日患者感头晕，伴视物旋转，经治疗后患者于 9 月 30 日呕吐停止。 10 月 4日患者转入上海某医院就诊， 并出现胡言乱语， 复视， 耳鸣，无呕吐、发热，病情逐渐加重。 10 月 7 日患者出现

35、呼之不应、烦躁，头颅 CT未见异常，10月9日行腰穿检查提示： 脑脊液常规总细胞数 2个，WBC 2个，蛋白定性阳性；生 化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明显增高；细 菌学检查无异常；PCR结核杆菌阴性，单纯疱疹病毒I、n 型IgM弱阳性。予甘油果糖、脑组织保护剂（CDP、脑复康）、 川茸改善微循环，醒脑净催醒、阿昔洛韦抗病毒治疗后，神 志略有好转，偶有右上肢及双下肢轻度抽搐。病程中患者于 9月28日曾有一次发热，最高 38 C,经抗病毒治疗后，第 2天热退。为进一步诊治，转入上海市一医院。患者既往有 高血压病史5年，慢性胆囊炎、胆囊结石 2年。入院体检：T36.4C, BP140/95 mmHg ,神志不清，呼之 不应，浅昏迷状态，查体不合作，压眶反射 （+） o全身皮肤粘 膜无瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧 瞳孔等大等圆，3 mm ,对光反射存在。颈软，双肺呼吸 音清，未闻及干湿罗音。心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及肿块，肝脾肋下未及，移 动性浊音阴性，肠鸣音 3次/分。双下肢无水肿，四肢未见 异常活动，肌张力正常，双上肢腱反射（+），右下肢腱反射（+）, 左下肢腱反射（ ）,双侧病理征未引由。入院诊断：（1）