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優良設計產品申請表 (_ _年度)附件1一、申請類別 (請勾選)產品設計類包裝設計類 個人用品 家庭用品 工作用品 公共用品 商業包裝設計 工業包裝設計二、申請者基本資料報名編號(由執行單位填寫)公司名稱(中)(英)公司地址郵遞區號（ ）公司統一編號負責人職稱聯絡人職稱電話分機:傳真聯絡人E-mail報名產品名稱(中)(英)產品型號品牌名稱(中)(英)三、 無仿冒或侵害他人智慧財產權切結書 本公司保證以上參與優良設計產品評鑑之產品，絕無仿冒或侵害他人智慧財產權之情事，若有涉及前述事實，本公司同意貴優良設計產品評鑑制度推動小組終止該項產品之評鑑，並不得要求退回報名費。 公司負責人： 簽章 中華民國 年 月 日 四、設計者(團隊)基本資料主持設計師姓名職 稱協同設計師姓名職 稱協同設計師姓名職 稱協同設計師姓名職 稱設計業者名稱 (若與申請者名稱相同則免填)設計業者地址公司統一編號或稅籍編號成立日期民國 年 月五、設計者(團隊)重要經歷及得獎紀錄： 請以條例簡要說明六、申請產品基本資料(一) 產品編號及名稱報名編號(由執行單位填寫)產品名稱(中)(英)產品型號 (二) 產品照片：照片或圖檔黏貼處照片或圖檔黏貼處(三) 設計特色 請打字並以條例簡要說明、表格

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