传染病毒性肝炎

1、1 乙丙丁型乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎肝炎病毒可引起慢性肝炎 肝炎症状持续或反复发作肝炎症状持续或反复发作病程超过病程超过6个月个月 发病日期不明确综合分析符合慢性肝炎表现发病日期不明确综合分析符合慢性肝炎表现 病情轻重不一病情轻重不一, 可分为轻、中、重度可分为轻、中、重度 可有慢肝体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大可有慢肝体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大 慢性乙肝分慢性乙肝分HBeAg阳性或阴性阳性或阴性 慢性丙肝症状隐匿，肝外表现多慢性丙肝症状隐匿，肝外表现多 23图图 肝掌与正常手掌对照图肝掌与正常手掌对照图45CHRONIC HEPATITIS分度分度6肝（功能）衰竭肝（功能）衰竭 肝脏肝脏合成、

2、解毒、排泄合成、解毒、排泄和生物转化和生物转化等功能发生等功能发生严重障碍，出现以黄疸、严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现病和腹水等为主要表现的的一种临床症候群一种临床症候群血流动力学紊乱血流动力学紊乱脑水肿脑水肿急性肺损伤急性肺损伤SepsisDIC肝肝性性脑脑病病肝肝肾肾综综合合症症自自发发性性腹腹膜膜炎炎出出血血水水电电解解质质酸酸碱碱失失衡衡肝衰竭肝衰竭7肝衰竭临床表现及实验室检查肝衰竭临床表现及实验室检查临床表现临床表现三高一低三高一低高度乏力高度乏力高度消化道症状高度消化道症状中毒性鼓肠中毒性鼓肠, 腹水腹水高度黄疸高度黄疸低凝血症低

3、凝血症实验室检查实验室检查一高三低一高三低高高 TBil低低 ALT酶胆分离酶胆分离低低 PTA低低 CHO/CHE酶胆分离：酶胆分离：ALT快速下降，胆红素不断升高，提快速下降，胆红素不断升高，提示肝细胞大量坏死示肝细胞大量坏死基本条件基本条件: 深度黄疸、严重的消化道症状、极深度黄疸、严重的消化道症状、极度乏力、度乏力、PTA9分分151617病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 血常规：肝硬化伴脾功能亢进者血小板、血常规：肝硬化伴脾功能亢进者血小板、红细胞、白细胞减少红细胞、白细胞减少 尿常规：尿常规： 尿双胆检测尿双胆检测: 尿胆原与尿胆红素均增加。尿胆原与尿胆红素均增加。18

4、病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 肝功能检查肝功能检查 AST/ALT: 肝脏炎症活动肝脏炎症活动最敏感的指标最敏感的指标. 与肝坏死的严与肝坏死的严重重 程度不成正比程度不成正比 AST/ALT增加增加,说明肝脏病变较明说明肝脏病变较明显显,或有慢性或有慢性 肝炎肝硬化肝炎肝硬化. 19病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 肝功能检查肝功能检查 血清白蛋白血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可下降型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可下降 血清总胆红素血清总胆红素: 血总胆红素血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死升高代表肝细

5、胞有坏死,其其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比 肝衰竭患者血清胆红素进行性升高，每天上肝衰竭患者血清胆红素进行性升高，每天上升升1倍正常值上限倍正常值上限(ULN)，或，或10ULN；可；可出现酶胆分离现象出现酶胆分离现象 20病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 凝血酶原时间凝血酶原时间( P T )及凝血酶原活动度及凝血酶原活动度(PTA)： 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内内PTA进行性降至进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断以下为肝衰竭的重要诊断标准之一标准之一21与肝细胞坏死严重性

6、相关的实验室指标与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 血清胆红素血清胆红素: 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA): 胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性: 血清白蛋白血清白蛋白: 22 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 其他：其他： 电解质电解质 血糖：低血糖肝衰竭常见，高血糖丙肝血糖：低血糖肝衰竭常见，高血糖丙肝多多 胆固醇：低预后不良；高梗阻胆固醇：低预后不良；高梗阻 AFP：肝癌、肝细胞再生；生殖腺肿瘤：肝癌、肝细胞再生；生殖腺肿瘤 血氨：肝性脑病患者可升高血氨：肝性脑病患者可升高23病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 肝活组织病理学检查肝活组织病理学检查: 是诊断的金标准是

7、诊断的金标准,能准确的病理分型和肝纤维化的能准确的病理分型和肝纤维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒. 影像学检查影像学检查: 超声检查、超声检查、CT、 MRI: 诊断肝硬化、肝癌诊断肝硬化、肝癌 24 甲型肝炎甲型肝炎ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。最可靠、最敏感、应用最广的方法。 抗抗HAV-IgG检测：保护性抗体，具有免疫力检测：保护性抗体，具有免疫力病原学检查病原学检查 25 血清血清免疫学免疫学标志物标志物 HBsAg, HBeAg, 抗抗HBc IgM，抗

8、HBs, 抗HBe, 抗HBc ） 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HBV-DNA 肝组织病原学检查肝组织病原学检查 免疫组化技术查肝细胞内免疫组化技术查肝细胞内HBsAg, HBcAg, HBeAg 原位原位 PCR和和/或原位杂交查或原位杂交查: HBV-DNA 乙型肝炎病原学检查乙型肝炎病原学检查 肝细胞细胞质内大量肝细胞细胞质内大量HBsAgHBsAg图图 肝细胞核内大量肝细胞核内大量HBcAgHBcAg26乙型肝炎病原学检查乙型肝炎病原学检查 小小 结结 唯一的保护性抗体：唯一的保护性抗体： 抗抗HBs HBsAg不代表传染性不代表传染性 窗口期及窗口期标志物（抗窗口期及

9、窗口期标志物（抗HBc/抗抗HBe） 抗抗HBe 单看其阳性与否意义不大，应结合单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA 检测检测(康复康复/前前C变异变异/HBV-DNA整合）整合） HBV感染的血清复制指标感染的血清复制指标 HBV DNA ; HBeAg ; HBcAg 27HBV血清学标志检查血清学标志检查HBsAgHBsAg抗抗HBs HBeAg抗抗HBeHBeHBHBcIgMHBcIgGDNA急性急性+-/+/-恢复恢复期期+慢性慢性+/-+/-+慢肝慢肝急性急性发作发作+/-+/-+/-+已恢已恢复或复或接种接种疫苗疫苗+28 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标

10、志物: 抗HCV(IgG, IgM) 抗抗-HCV：不是保护性抗体：不是保护性抗体 抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值：无早期诊断价值 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HCV-RNA: HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据肝组织病原学检查肝组织病原学检查:HCVRNA、HCV抗原抗原丙型肝炎病原学检查丙型肝炎病原学检查29 HDAg和和HDV RNA是是HDV感染的直接证据感染的直接证据 抗抗HDV-IgM：急、慢性：急、慢性HDV感染，效价与肝损感染，效价与肝损伤相关伤相关 抗抗HDV-IgG：不是保护性抗体不是保护性抗体 丁型肝炎病原学检查丁

11、型肝炎病原学检查30 血清标志物血清标志物 抗抗HEV IgG（双份血清动态变化）（双份血清动态变化） 抗抗HEV IgM 现有试剂对基因现有试剂对基因4型诊断敏感性差型诊断敏感性差 粪便中粪便中HEV检测检测(血清）血清） HEV-RNA(RT-PCR) 戊型肝炎病原学检查戊型肝炎病原学检查31病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 诊断依据诊断依据 一一. 流行病学资料流行病学资料 : 季节、年龄、家族史、输血制品病史季节、年龄、家族史、输血制品病史 二二. 临床特点临床特点：病程、病史：病程、病史 三三. 实验室资料实验室资料 肝功

12、能受损的实验室改变肝功能受损的实验室改变 病原标志物检测结果病原标志物检测结果 肝组织病理检查结果肝组织病理检查结果 四四 32肝衰竭的分类诊断肝衰竭的分类诊断 急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病急性起病, 2 周内周内出现出现II度度以上肝性脑病，并有以下以上肝性脑病，并有以下表现者：表现者： 1.极度乏力，明显厌食、极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状消化道症状 2.短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深(10倍正常值上限倍正常值上限) 3. PTA 40% 4.肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急起病较急, 15 天天-26

13、 周周出现以下表现者：出现以下表现者： 1.极度乏力，有明显极度乏力，有明显消化道症状消化道症状 2.黄疸进行性加深黄疸进行性加深( 10倍正常值上限或每倍正常值上限或每日上升日上升 1倍正常值倍正常值上限上限 3. PTA 40%33肝衰竭的分类诊断肝衰竭的分类诊断慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 在在慢性肝病慢性肝病基础上基础上, 短期内发生急性肝功能失代偿短期内发生急性肝功能失代偿 的主要临床表现的主要临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在在肝硬化肝硬化基础上基础上, 肝功能进行性减退和失代偿。诊肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点：断要点：1. 有腹水或其他门脉高压表现有腹水或

14、其他门脉高压表现.2.可有肝性可有肝性脑病脑病3.TBil 10倍倍ULN ，白蛋白明显降低。，白蛋白明显降低。4.PTA 40%34 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 黄疸持续黄疸持续3周周以上，并除外其它原因引以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急急性淤胆型肝炎性淤胆型肝炎。35 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 急性急性HBV感染的证据感染的证据 1、急性期急性期HBsAg阳性，恢复期阳性，恢复期HBsAg阴转阴转 2、既往无乙肝病史，且发病前既往无乙肝病史，且发病前6个月内检查个月内检查HBV-M确为阴确为阴 性，但发病后性，但发病后HBsAg

15、阳性者阳性者 3、既往无乙肝病史，急性期抗既往无乙肝病史，急性期抗HBc-IgM高滴度阳性高滴度阳性,抗抗HBc-IG 阴性或弱阳性者阴性或弱阳性者 4、既往无乙肝病史，急性期既往无乙肝病史，急性期HBV-M阴性，恢复期出现抗阴性，恢复期出现抗HBs 或或/和抗和抗HBe或抗或抗HBc者者抗抗HBc-IgM（S/CO）10、 HBsAg10*7 IU/L、 HBVDNA141500copies/ml支持支持急性乙肝急性乙肝急性乙型肝炎的诊断急性乙型肝炎的诊断36临床书写格式临床书写格式 病原学诊断在前，临床诊断在后病原学诊断在前，临床诊断在后 病毒性肝炎戊型急性黄疸型病毒性肝炎戊型急性黄疸型

16、病毒性肝炎乙型亚急性肝衰竭（早期）病毒性肝炎乙型亚急性肝衰竭（早期） 37鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosis 黄疸的鉴别黄疸的鉴别 溶血性黄疸：溶血性黄疸： 贫血贫血，发热，血清间接胆红素增高，发热，血清间接胆红素增高 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸： 有原发病的症状和体征有原发病的症状和体征 直接胆红素增高为主直接胆红素增高为主 常借助超声、常借助超声、CT、MRI、MRCP、 ERCP等检查确诊等检查确诊38鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosis 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎:原发病表现，肝炎病毒标原发病表现，肝炎病毒标志阴性志阴性 感

17、染中毒性肝炎：非肝炎病毒、细菌，立克次感染中毒性肝炎：非肝炎病毒、细菌，立克次体，钩端螺旋体、寄生虫感染体，钩端螺旋体、寄生虫感染 酗酒和药物、毒物引起的肝损害酗酒和药物、毒物引起的肝损害 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 妊娠期肝病妊娠期肝病 遗传性肝病遗传性肝病39 一般支持疗法为主，恰当的对症治疗一般支持疗法为主，恰当的对症治疗 隔离（甲、戊型肝炎至起病后隔离（甲、戊型肝炎至起病后3周）周） 避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物 急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗40抗病毒抗病毒对症治疗对症治疗抗炎治疗抗炎治疗免疫调节免疫调节护肝治疗护肝治疗抗纤维化治疗抗纤维化

18、治疗慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键4142慢性病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 抗乙肝抗乙肝：干扰素类：干扰素类： IFN , 复合干扰素复合干扰素, 聚乙二醇聚乙二醇干扰素（派罗欣、佩乐能）干扰素（派罗欣、佩乐能） 核苷类：核苷类：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦、比夫定、替诺福韦、恩曲他滨恩曲他滨 抗丙肝抗丙肝 干扰素类：干扰素类： 利巴韦林利巴韦林 直接抗病毒药物直接抗病毒药物 (DAAs)：已上市两种蛋白酶已上市两种蛋白酶抑制剂（抑制剂（PI) boceprevir（BOC，博赛泼维

19、）博赛泼维）和和telaprevir（TLV,特拉普韦）特拉普韦）43444546慢丙肝抗病毒治疗慢丙肝抗病毒治疗 标化治疗方案是标化治疗方案是聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素联合利巴韦林联合利巴韦林( ( RBV) 新方案：对基因新方案：对基因1型：型：标化方案标化方案boceprevir（博赛博赛泼维）泼维）或或telaprevir（特拉普韦）特拉普韦） 派罗欣（派罗欣（PEGF-IFN-PEGF-IFN-2a180g ） 佩乐能（佩乐能（PEG-IFN-2bPEG-IFN-2b1.5g1.5g/kg/kg） ALTALT与疗效无关与疗效无关 失代偿肝硬化患者不应当采用现有的抗病毒方法失代偿肝

20、硬化患者不应当采用现有的抗病毒方法 RBV用量：用量：15mg/kg/d,15mg/kg/d,分二次服。对基因分二次服。对基因2 2、3 3型基型基线因素提示高应答者线因素提示高应答者800 mg/d800 mg/d。4748基因基因1 1型三型三联联治疗治疗 采用采用Boceprevir治疗者治疗者： 先先PEGF-IFN联合联合RBV 4W 三联治疗三联治疗2444W 初治初治RVR无肝硬化者总疗程无肝硬化者总疗程28W；其他三联治疗；其他三联治疗32W PEGF-IFN联合联合RBV 12W (总疗程总疗程48W) ；而对肝硬化、既往治疗无应答者、导入治疗而对肝硬化、既往治疗无应答者、导

21、入治疗HCVRNA下降下降1 log三联治疗三联治疗44W (总疗程总疗程48W)或或停药停药 12W HCVRNA100IU/ml或或24W（+)者停药者停药 采用采用telaprevir治疗者治疗者： 三联治疗三联治疗12W PEGF-IFNPEGF-IFN联合联合RBV 12-36WRBV 12-36W RVR无肝硬化者疗程无肝硬化者疗程24W；其他疗程；其他疗程48W 4W4W或或12W12WHCVRNA1000IU/ml或或24W（+)者停药者停药49低低病毒病毒载量载量, ,非肝硬化，非肝硬化，50岁岁，治疗前治疗前ALTALT异常异常治疗治疗16W治疗治疗24W50慢性丁肝慢性丁

22、肝 抗病毒治疗抗病毒治疗 干扰素类：干扰素类： IFN , 聚乙二醇干扰素（派罗欣、聚乙二醇干扰素（派罗欣、佩乐能）佩乐能） 核苷类：核苷类：无效无效 利巴韦林：利巴韦林：无效无效51肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗 一、一、内科综合治疗内科综合治疗二、人工肝支持治疗二、人工肝支持治疗三、肝移植三、肝移植治疗原则：综合治疗，积极防治各种治疗原则：综合治疗，积极防治各种并发症并发症 52肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗 防治并发症防治并发症 肝肾综合症肝肾综合症血管收缩剂血管收缩剂 + 白蛋白（白蛋白（20-50 g/d) 特利加压素特利加压素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.5-3 mg/h, 平均平均 0.2

23、ug/kgmin需要透析支持需要透析支持, 用连续方式不是间歇方式用连续方式不是间歇方式CRRT(连续肾脏替代疗法连续肾脏替代疗法 ,每天每天24小时治疗小时治疗,也也称为连续性血液净化称为连续性血液净化 (CBP)MARS (分子吸附再循环系统）分子吸附再循环系统） 53人工肝支持系统人工肝支持系统 简称人工肝，是借助体外装置，清除有害物质，暂时简称人工肝，是借助体外装置，清除有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。人工肝治疗的观念人工肝治疗的观念可逆性肝衰竭可逆

24、性肝衰竭, 提供暂时支持提供暂时支持不可逆性肝衰竭不可逆性肝衰竭, 肝移植的桥梁肝移植的桥梁 根据病情决定治疗频率和次数根据病情决定治疗频率和次数5455非生物型人工肝方法非生物型人工肝方法 血浆置换血浆置换(PE) 国内应用最广，简单，国内应用最广，简单，方便，但消耗血浆量大方便，但消耗血浆量大(3000ml以上以上)。不能清。不能清除血氨、肌酐等水溶性除血氨、肌酐等水溶性毒素毒素 不用或少用血浆的人工肝方法不用或少用血浆的人工肝方法 血浆吸附灌流血浆吸附灌流PP 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统MARS 连续白蛋白净化系统连续白蛋白净化系统CAPS 重复白蛋白透析重复白蛋白透析 RAD

25、 选择性血浆滤过选择性血浆滤过SEPET 血浆滤过透析吸附血浆滤过透析吸附PFDA 连续性血液净化连续性血液净化 CBP 56人工肝应用现状人工肝应用现状 目前中国所有省市均已开展目前中国所有省市均已开展 绝大多数单位应用多种方法进行人工肝绝大多数单位应用多种方法进行人工肝治疗，少数单位仅使用血浆置换治疗治疗，少数单位仅使用血浆置换治疗 治疗效果各家医院参差不齐治疗效果各家医院参差不齐，有治愈好，有治愈好转率高至转率高至60%以上，以上， 也有单位治愈好转也有单位治愈好转率只有率只有20% 左右左右 57三、肝移植三、肝移植 肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝 肝移植术所移植的供体肝肝移

26、植术所移植的供体肝5820世纪是药物治疗时代，世纪是药物治疗时代，21世纪是细胞治疗时代世纪是细胞治疗时代 肝细胞移植肝细胞移植创伤小、排异弱、作用创伤小、排异弱、作用快快2004年年302医院国内第医院国内第1例例肝细胞来源问题：肝细胞来源问题： 人肝：体外培养困难，胎肝人肝：体外培养困难，胎肝来源受限有伦理问题来源受限有伦理问题 动物肝动物肝风险大风险大 肝干细胞：识别、分离困难肝干细胞：识别、分离困难 迁移的肝细胞对机体远期影迁移的肝细胞对机体远期影响不明响不明,能否降低病死率不明能否降低病死率不明 间充质干细胞间充质干细胞（MSCs） 自体自体MSCs移植治疗：症状移植治疗：症状改善和

27、远期预后等方面，与改善和远期预后等方面，与对照组未见显著差异对照组未见显著差异 细胞数量不足：细胞数量不足：100 120ml骨髓中骨髓中: 103104 个个MSCs；最佳：最佳：107 个个MSCs HBV感染造血干细胞是感染造血干细胞是HBV持续性感染的重要原因，自持续性感染的重要原因，自体造血干细胞移植治疗慢性体造血干细胞移植治疗慢性乙肝？乙肝？ 干细胞诱导分化为肝细胞后干细胞诱导分化为肝细胞后治疗肝衰竭及各种干细胞移治疗肝衰竭及各种干细胞移植治疗肝衰竭尚处研究中植治疗肝衰竭尚处研究中59) 淤胆型病毒性肝炎的治疗淤胆型病毒性肝炎的治疗 一般支持一般支持,对症处理对症处理 必要时使用糖皮质激素？必要时使用糖皮质激素？ 熊去氧胆酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸60病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防 经胃肠道传播的病毒性肝炎（甲、戊经胃肠道传播的病毒性肝炎（甲、戊) 早期发现早期发现,隔离和治疗病人隔离和治疗病人 ：隔离期发病