医疗核心制度(征求意见稿)

1、医疗核心制度（征求意见稿）目 录一、首诊负责制度··········································2二、三级医师查房制度··&

2、#183;···································4三、疑难病例讨论制度············&#

3、183;·························6四、会诊制度·······················&

4、#183;······················7五、危重患者抢救制度·························&#

5、183;············10六、手术分级制度···································

6、3;······13七、术前讨论制度··········································

7、15八、死亡病例讨论制度······································17九、病历书写基本规范与管理制度·······&

8、#183;····················18十、分级护理制度···························

9、83;··············21十一、查对制度··································

10、··········25十二、值班、交接班制度·····································34十三、

11、临床用血审核制度····································37一、首诊负责制度1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师对来院就诊的病人，必须热情接待，认真询问病史和进行细致的体格检查和必要

12、的辅助检查、做出初步诊断与处理意见，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需（及时转诊或）请其它科室会诊（并向患者及家属解释清楚，做好病历记录。）（对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。）。 若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科总住院医师以上医师查看病人并同意。被邀科室须有总住院医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致

13、意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7. 门、急诊各科室应常规备好各种抢救药品、急救器材、手术诊疗仪器等，门、急诊医护人员必须严格执行坚守岗位责任制，遇到突发事件，随时准备抢救病人。首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，由病人陪同人员同时或补办挂号和交费等手续，不得因强调挂号交费等手续延误抢救时机，各有关科室要积极主动配合，遇有严重工伤事故或集体中毒，要立即

14、通知门诊部主任、急诊科主任、医务科及医院领导，科室领导要积极指挥并组织抢救，遇有涉及刑事的案件者应向保卫部门报告。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上医生亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，应向患者及监护人（家属）解释清楚 （并）须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排（后，方可转院）。8. 对患有传染病或拟传染病的病人，分诊护士或医生介绍病人到感染科门诊就诊，以防交叉感染及传染病扩散。门诊时间以外到急诊科就诊而接诊医生疑

15、为传染病的病人，应及时请专科医生会诊，明确诊断，必要时转诊至专科医院。9病人病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断或疗效不佳，由经治医师建议病人就诊上一级医师或住院治疗，并做好有关病历记录。10. 首诊医师应对病人的主要个人资料及去向或转归按规范进行登记备查。11.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次（上午全面查房一次，下午巡查一次）。、对

16、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的内容：4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划，对诊断不明、疗效差的危重、疑难病人提出指导性治疗意见；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教

17、学工作。住院医师或主治医师要详细记录主任查房意见，由查房的高级医师在72小时内修改并签名。4.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向上级医师提出疑难问题；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师每天查房的记录由住院医师记录，主治医师应在48小时内完成修改并签名，记录应准确、详尽并突出重点，应记录某主治医师查房字样。4.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员

18、，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；对疑难危重病人，遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报或请示，在上级医师同意下组织会诊，并做好详细的病情记录和会诊记录。检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。5院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、疑难病历讨论制度1、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平，各病区凡遇疑难病例，应提交全科进行疑难

19、病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。2、疑难病历讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、讨论时由主管医师准备资料（必要时检索文献）、报告病历，讨论意见应详细记录于病历内，并用记录本登记。4、如疑难病例问题本病区讨论后仍不能解决时，科主任可邀请有关其他专业科室联合讨论、申请全院会诊或请院外专家会诊。5、节假日或急诊疑难患者应由二线值班医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。四、会诊制度1、凡遇需请会诊的病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：是指病人病情超出本科（专业）诊疗范围，需要其

20、他科室协助诊疗。会诊目的是为了明确诊断，提出治疗意见。申请会诊由主管的主治医师决定，主管的住院医师填写会诊申请单，提出会诊的要求和目的；会诊申请单送往会诊科室，被邀会诊科室应选派有临床经验的总住院医师以上医师前往会诊，疑难病例会诊由高级职称医师前往（可指定专家）。一般会诊应在48小时内完成，如有特殊，由申请会诊科室注明。会诊医生要详细检查病人，如遇到自己难以解决的病例，应请本科上级医生前来会诊。会诊时，主管的住院医师和同级医师应在场陪同，以便随时介绍病情，共同研究讨论，明确诊断，确定治疗方案。如需专科仪器检查会诊的轻病员，可到有关专科检查治疗。3、院内会诊：对象为涉及多学科疑难病例。由科主任申

21、请，同时提供会诊病例的病情摘要、会诊目的、拟请会诊的科室，并准备好会诊的资料，报医务科同意，由医务科确定会诊时间并通知有关科室。参加会诊的人员必须是副高以上职称医师，参加会诊的医师根据会诊目的和要求做好充分准备。申请会诊的科室可安排本科住院医师、进修医师、实习医师、科护士长等医务人员参加旁听。会诊由申请会诊科室的科主任主持（科主任不在，可由主任医师主持），主治医师负责报告病历并做好会诊记录。医务科派员参加，医疗副院长可酌情参加。申请会诊科室要认真执行会诊后确定的治疗方案，科主任要检查会诊意见的实施情况。4、院外会诊（邀请外院专家）：对象为本院不能解决或重症的疑难病例。由科主任（或主任医师）提出

22、申请，报医务科或医疗副院长同意，确定会诊时间和需要解决的疑难问题，由医务科与有关医院联系。提出院外会诊申请前，经治医师必须向患方告知会诊的必要性和费用问题，在患方签字同意的情况下发出邀请；若患方不同意，亦必须做好患方签字工作并在病程记录上记载。 申请会诊科室人员务必提前到达会诊地点，会诊时，由申请会诊科主任主持（必要时由医务科长或医疗副院长主持）、科主任指定一名副主任医师报告病历，主治医师做好会诊记录。必要时，可携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。院外专家院会诊费、交通费由患方承担。5、急会诊：对象为病情发生紧急变化或危重需抢救的病例。由主管的住院医师提出

23、申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急的会诊可电话邀请。被邀请的科室医师应尽快（10分钟内）前往，会诊时申请的医师必须在场陪同，以便随时介绍病情并配合抢救。会诊注意事项：会诊申请单要认真书写，字迹清楚，病情摘要突出重点内容；要严格掌握会诊指征，明确会诊目的，防止应该会诊而不及时邀请会诊或不经过必要检查和分析轻率邀请会诊；科间会诊单由主治以上医生签名，院内会诊或院外会诊单必须由科主任或主任医师签名。凡是被邀请会诊的医师应认真细致地检查病人，并对病情详细分析，发扬技术民主，明确提出会诊意见，申请会诊科室要做好会诊意见记录，最后由主持人进行小结，会诊记录与整理的资料均收入病历中保存。本院医师外出会

24、诊的管理，按卫生部医师外出会诊管理规定和本院的相关规定执行。五、危重患者抢救制度一、凡病情紧急危及生命，需立即进行抢救及监护者，均应列为重危抢救病例，进行积极抢救。医师未到位前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，包括：(一)各种原因所致的休克；(二)各种原因所致的昏迷；(三)各种原因所致的呼吸、心跳骤停（包括麻醉意外）；(四)严重水、电解质、酸碱平衡紊乱；(五)各种原因所致的弥漫性血管内凝血（DIC）；(六)各种原因所致的严重的心力衰竭、心律失常（全心衰、急性心肌梗死、阿斯氏综合征、重症心绞痛）；

25、(七)各种原因所致的心包填塞；(八)各种原因所致的高血压危象；(九)各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高压性气胸、大量胸腔积液等）；(十)急性大咯血（支气管扩张、二尖瓣狭窄、肺结核等）；(十一)各种原因所致的喉梗阻（急性喉炎、白喉等）；(十二)急性肝、肾功能衰竭（重肝、尿毒症、肝肾综合症等）；(十三)严重颅脑损伤、脑疝；(十四)海绵窦栓塞、血栓形成；(十五)大面积烧伤°>20%或°>50%；(十六)各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（各种腹腔内脏器穿孔等）；(十七)重度坏死性出血性胰腺炎；(十八)重症

26、急性溶血危象（输血反应、血型不合、蚕豆病、免疫性溶血性贫血等）；(十九)急性粒细胞缺乏，急性再生障碍性贫血；(二十)各种药物、食物或毒物急性中毒；(二十一)甲亢危象；(二十二)破伤风、急性坏疽等特殊感染且病情严重者；(二十三)重症剥脱性皮炎；(二十四)自缢、刎颈、电击伤、溺水；(二十五)器官移植术后及体外循环术后需抢救者。以上情况各主管医师必须报告科主任，必要时按医院规定的形式及时报告医务科或医院总值班。二、主管医师应填写病危通知单，一式3份，一份交患者近亲属，一份由患者近亲属签名后贴于病历上，一份送医务科备案，并将病情及时报告上级医师，上级医师要及时视诊病人，指导抢救工作。在抢救工作中，各级

27、医护人员要本着高度认真负责的精神，做到观察细致、诊治准确、处理及时、记录完整。 三、抢救工作由科室主治医师负责组织，主管主治医师不在时，由值班主治医师或总住院医师组织，必要时应指定专人床边守护，做好床边记录，详细交接班；特别危重者由科主任指导抢救工作。四、特别重大的抢救工作，必须向科主任汇报，由科主任统一组织全科力量，若需多科配合者，科主任要及时向医务科汇报，必要时由医务科组织抢救小组；对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任上报医务科或医院总值班协调，各部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救；五、属大型灾害性事故的抢救，接到抢救信息后要立即报告科主任、医务科及分管医疗的院长，

28、启动执行医院相关应急方案；六、抢救活动需要外院专家协助时，经科主任申请，上报医务科或医院总值班进行联系，科室负责组织安排专家会诊。七、在抢救过程中，要及时、准确做好各项记录，若因抢救来不及记录者，须在抢救结束后6小时内补记，并做好登记；科室上报的治疗抢救过程及意见要实事求是。八、各科室的抢救药品及器材要固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理、补充等工作。九、及时向患者家属讲明病情，履行告知义务。六、手术分级制度1分级管理范围应包括各手术科室（的）各类手术。2科主任负责实施手术分级制，具体细则由各科主任掌握，各手术科室对本科手术应根据技术操作常规确定出手术级别，按照其技术

29、难度、风险程度划分等级；3履行手术通知（书）签字制度，科主任审批后，手术通知单方能生效。科主任出差，委托他人代审批，须报医务科。急诊手术须由当班二值医师签字。若值班医师不具备该级手术资格时，须报告科主任。4对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术需经相应申报程序审批；5必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与级别。原则上按各级医师完成分级手术制，但上级医师可做下级医师的手术；特殊情况下，经科主任批准下级医师可在上级医师的指导下进行部分越级手术。各类探查性手术原则上应由

30、副主任医师以上人员承担。6对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由专业科室科主任对其技术能力进行再评价后，方可从事手术。7严格执行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。8各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。9如果对病人实施新开展的手术技术或手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进

31、行。10手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写（应有手术者签名），详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，必要时附有图示说明，可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。七、术前讨论制度一、中等以上手术一般应进行术前讨论；疑难、重大手术或复杂手术必须进行术前讨论；二、术前要做好必要的检查和各项准备，尽可能明确诊断，完成术前总结。三、手术前的讨论由科主任、主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参

32、加，必要时请医务科派员参加。四、通过讨论进一步明确诊断、手术和麻醉适应症、方法、步骤，预防术中、术后可能发生并发症的对策，确定手术者和助手；制订出较完善的手术方案、提出术后重点观察事项、护理要求等。五、讨论情况记入病历，术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中、术后可能发生的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。六、需要向上级请示报告，由上级部门审批的手术，按以下规定程序处理：1、凡有下列情况，除认真进行术前讨论外，尚应实行手术审批：新开展的手术；危险性很大的手术； 特别疑难的手术；残废性手术。2、需实行手术审批者，由主管医师根据术前讨论提

33、交手术审批书面申请，经科主任审查签注意见，一般须在手术48小时前送医务科审批，必要时由医务科报医疗副院长审批。八、死亡病历讨论制度一、凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开死亡病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周（内）进行。二、死亡病例讨论会由科主任主持，科室医护和有关人员参加，必要时请医务科派员参加，主管医师负责准备资料、报告病历。三、讨论目的是分析死亡原因，从患者发病整个过程、诊断、治疗、护理等方面进行认真讨论，吸取诊疗过程中的经验与教训，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平。四、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后归入病历，并在死亡病例记录本上登记

34、。五、对可能为医疗差错或医疗事故，以及家属提出意见的死亡病例，讨论前应通知医务科，必要时应将病情经过、讨论记录加以整理递交医务科。九、分级护理制度1特级护理1.1 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，

35、有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。2一级护理2.1 病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要求：a.密切观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。3二级护理3.1

36、 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。4三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师按要求填写

37、死亡通知单。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。十、查对制度1.临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服

38、药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后

39、核对途经。2.3 手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。3.药房3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用

40、条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.

41、医学影像科7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂的过敏情况。7.4 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，

42、查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、经颅多普勒等）10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十一、病历书写基本规范与管理制度一病历书写的基本要求1医师应严格按照卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范要求书写病历，应用蓝黑墨水、碳素墨水、钢笔书写，力求通顺、完整、规范、简练、准确，及时、字迹清楚、整洁，书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，

43、保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医师应签全名。2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、um（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微克）等。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3门诊病历书写的基本要求：3.1病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所等栏目，可由患者及亲属、挂号员或医师填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征

44、和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，要简明扼要，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般应视同初诊病员，同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历就诊时间应具体到分钟。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4住院病历书写的基本要求：4.1

45、 新入院病员病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应尽快检查填写。4.3 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4.4 再次入院者应写再次入院病历。4.5 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。实习医生不能书写首次病程记录。

46、4.6 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。患者在入院后连续3天须有病程记录，节假日及双休日也不例外。对医嘱告病危的患者应根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医师签名。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入。

47、4.9 凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.10 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.11 检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.12 出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。4.13 死亡记录除病历摘要

48、、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6试用期医生、住院医师规范培训医师轮转到每一个专业科室后需完成两份完整病历（必须在病人入院24小时内完成），并要经上级医师审阅修改及签名。此后，由本人提出申请，专科主任同意后方可转写入院记录。试用期的医师、无执业证的医师和实习医师书写的入院记录需经我院合法执业的医师审阅、修改并签名，方可成为正式病历。一经签名的病历将由签名的医师负责。7诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要

49、疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，入院后3天内确诊、诊断不变者由上级医师作最后诊断；3天不能确诊者，需在病程记录中反映采取相应的进一步检查、会诊等措施，诊断有误可作“修正诊断”；如与出院诊断相符则可确定作“最后诊断”。它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。8使用规范汉字，简体字，异体字按新华字典（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以

50、上则一律使用阿拉伯数字。9过敏药物应在既往史中以红笔标记，并在第一页体温单的背面注明。10入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院（死亡）记录；病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人归门诊或急诊死亡统计。11各种专项记录（如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写，介入治疗、射频治疗等特殊的有创检查、治疗必须按要求另页书写手术记录，要求同外科手术记录。12各种医疗表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床

51、号及页码。13各科自行设计表格病历需报医务科，经同意后方可使用。实习医师以及临床工作不满三年的医师不能使用表格病历。病历规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。14各级医师应该按有关要求书写好病案，甲级病案率应在95以上，无丙级病案。归档病案质控标准按广东省病历书写规范执行。运行中病案质量质控标准按广州市第十二人民医院运行病历检查表执行。二病案管理的要求. 严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医院病案室负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医

52、疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。对病历有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。医师按照病历书写基本规范的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。病员出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应予以

53、保密。病历的安全管理设施与具体措施到位，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。（一）、病案归档病人出院后住院医师应在24小时内按照广东省病案书写规范的要求将病历填写和整理好，各级医师及护士长完成病历的检查签名工作，并由护士长收集并登记。病历应在病人出院后3天内交病案室回收归档，任何人

54、均不得扣压病历。（二）、病案借阅规定1本院病案只供本院医护人员在医疗、教学、科研、预防、管理等工作中借阅使用，其他人员(含实习医生、非医护工作的职工)未经批准，不能借用病案。2借阅病案均须办理借阅手续，借期为15天，如需继续使用，可办理续借手续（续借期为15天）。大宗病案（10份以上）原则上不能借出病案管理科，只能在病案管理科查阅，特殊情况时，应向医务科提出申请，经科长同意后方可借出。3因医疗、教学、科研、预防、管理等工作需要借用大批病案者，应事先与病案室联系，经批准一次借用超过20份的，在归还所借病案前，不再给予借用其它病案。4本院病案除因案件审理、医疗事故鉴定等特殊情况，一律不准借出院外。

55、本院医护人员如擅自把病案带到院外或复印，一经发现，将给予严肃处理，由此而产生的一切后果，由违反者负责。5进修医生利用我院的病案资料撰写论文，须经进修科室行政主任同意，其他外院医生与我院医生合作搞科研，撰写论文，须经科教科、医务科同意后才能使用我院的病案资料。（三）、病案（病历）复印1根据医疗事故处理条例的规定：患者可复印以下病案资料：门（急）诊病历资料、住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。不能复印的资料包括：病历首页、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上

56、级医师查房记录、死亡记录、死亡讨论记录等。2患方需复印病案资料，由患者本人或直系亲属（法定代理人）向病案室提出申请，提供患者及其近亲属（代理人）的有效身份证明，申请人是患者近亲属的法定证明材料，患者死亡还必须提供其死亡证明，填写病历资料复印申请单，由病案室审核同意，方可复印。3公安机关、法院等部门需复印病案资料时，须凭单位证明及本人工作证，律师须持单位证明及授权委托书，保险公司须持单位证明、保险合同复印件及本人工作证，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，经病案室审核同意后才能给予复印。4病案资料在病案室复印。5复印病案资料前，工作人员应认真核实申请者的身份，查看身份证，如为患者委托的家属或直系亲属、法定代理人，必须查看其身份证及患者的委托书或其与患者的关系证明，确实无误后方能给予复印。6在院住院病人的运行病历资料复印，由患者本人或直系亲属（法定代理人）向住院科室提出申请，填写复印申请单，经科室主任签字同意后，在医院工作人员陪同下到病案室复印，但不能把病案资料交给患者自行复印。7病案室按病案管理的具体要求，设专册做好复印病历资料的登记（包括复印的内容、数量、经办人等），并在复印过的病案原件规定位置上作特定标记标识，把复印申请单附在病案最后一页体温单背面。8复印的资料经核对