个人情绪自我检视量表

1、 個人情緒自我檢視量表請您根據最近一星期內以來，身體與情緒的真正感覺，勾選最符合的一項 0 1 2 3有或極少 有時候 時常 常常或總是 (一天以下) (12天) (34天) (57天)1. 我常常覺得想哭0 1 2 32. 我覺得心情不好0 1 2 33. 我覺得比以前容易發脾氣0 1 2 34. 我睡不好0 1 2 35. 我覺得不想吃東西0 1 2 36. 我覺得胸口悶悶的(心肝頭或胸坎綁綁)0 1 2 37. 我覺得不輕鬆、不舒服( 不爽快 )0 1 2 38. 我覺得身體疲勞虛弱、無力(身體很虛、沒力氣、體力)0 1 2 39. 我覺得很煩0 1 2 310. 我覺得記憶力不好0 1

2、 2 311. 我覺得做事時無法專心0 1 2 312. 我覺得想事情或做事時，比平常要緩慢0 1 2 313. 我覺得比以前較沒信心0 1 2 314. 我覺得比較會往壞處想0 1 2 315. 我覺得想不開、甚至想死0 1 2 316. 我覺得對什麼事都失去興趣0 1 2 317. 我覺得身體不舒服 (頭痛、頭暈、心悸或肚子不舒服等) 0 1 2 318. 我覺得自己很沒用0 1 2 3資料提供：高雄長庚醫院精神科李昱、邱念陸、周騰達醫師 成大醫院精神部楊明仁醫師 中山醫學院附設醫院精神科賴德仁醫師基本資料1.性別 男 女2.年齡35歲以下 35-39歲 40-44歲 45-49歲 50-

3、54歲55歲以上3.教育程度 國小 國中 高中職 專科 大學 研究所以上4.婚姻狀況 未婚 已婚 分居 離婚 鰥寡 其他5.子女數 1個 2個 3個 4個以上6.我每天用於工作的時間為 6小時以下 6-8小時 9-11小時 12-14小時 14小時以上7.我每天和家人一同相處的時間為 不滿1小時 1-3小時 3-5小時 5小時以上8.我最常感到心情不好的事件為（可複選） 家庭經濟 夫妻關係 親子關係 婆媳關係 與父母的關係人際關係 個人工作狀況 小孩學業與發展 居住環境社會事件 資訊恐慌 個人與家人健康狀況 其他（請註明）9.我心情不好時紓解的方式為找朋友談 找家人談 找同事談 尋求專業協助

4、宗教協助休閒活動減壓 悶在心裡不理會 抽菸 上網咖 喝酒大吃大喝 睡覺 運動 逛街 其他（請註明）10.如果以110分來評分，我覺得自己的心理健康狀況為1分 2分 3分 4分 5分 6分 7分 8分9分 10分 【謝謝您的配合】 請按照你最近一個月內的想法與感覺回答是或否;若該句子符合你最近一個月的情況，請勾選是，若不符合，請勾選否。 是 否1. 我現在變得比以前容易失去耐心 2. 我覺得緊張煩躁 3. 無論我怎麼做，未來都是沒有希望的 4. 我覺得自己對不起別人 5. 我的成績明顯地退步許多 6. 我覺得現在比以前更難過 7. 我覺得沒有人了解我 8. 上課時，我沒辦法專心聽講 9. 不論我

5、做什麼都不會讓我變得更好 10. 我想離開目前的生活環境 11. 我的心情時好時壞 12. 我很容易生氣 13. 我動不動就想哭 14. 我非常在乎別人的反應 15. 我覺得自己很差勁 16. 我覺得自己沒辦法集中注意力 17. 我想要自殺 18. 我對自己很失望 19. 我擔心別人不喜歡我 20. 我覺得心情很不好 21. 我變得不喜歡參與學校活動 22. 我變得對許多事都不感興趣 23. 我變得不喜歡接受別人的意見 24. 我覺得現在的日子過得比以前無聊 25. 我很不想上學 26. 我不想和朋友說話或出去玩 27. 我覺得沒有胃口 28. 我整天懶洋洋無精打采 29. 我覺得身體不舒服

6、30. 我的思考與動作變得比較緩慢 31. 沒有什麼事能讓我覺得快樂 量表編製：董氏基金會心理健康促進諮詢委員許文耀. 黃國彥. 詹佳真. 林亮吟. 吳佑佑. 葉雅馨. 等基本資料1.性別 男 女2.年級一年級 二年級 三年級3.我每天唸書的時間 （包含學校上課、課後輔導、回家唸書時間）10小時以內 10-12小時 12-14小時 14小時以上 4.我每天睡眠的時間為 6小時以下 6-8小時 8-10小時 10小時以上 5.我每天休閒的時間為 1小時以下 1-2小時 2-3小時 3小時以上6.我最常做的休閒活動為（可複選） 運動 上網或網咖 看電視 看書 睡覺 逛街 ktv看電影 戶外踏青 其他（請註明）7.我最常感到心情不好的事件為（可複選） 感情問題 經濟問題 學業問題 家庭問題 人際問題情緒問題 壓力問題 生涯問題 睡眠問題 健康問題其他（請註明）8.我心情不好時紓解的方式為找朋友談 找家人談 找同事談 尋求專業協助 宗教協助休閒活動減壓 悶在心裡不理會 抽菸 上網咖 喝酒大吃大喝 睡