征求《规范乡村医疗机构门诊统筹管理的意见》的意见的公告

1、征求规范乡村医疗机构门诊统筹管理的意见的意见的公告  各市、县（市、区）卫生局，新农合管理经办机构：我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度已经实现“全省覆盖”。随着筹资标准的提高，参合农民住院费用报销比例显著提高。根据卫生部和省政府的部署，从2008年起大力推行“门诊统筹”，目前已有60个县（市、区）启动运行了“门诊统筹”，参合农民受益面明显扩大。多数地方按照省卫生厅、省财政厅制定的门诊统筹指导方案精神，设计当地门诊统筹实施方案，运行平稳，效果良好。    但是，由于承担门诊统筹的医疗机构主要是乡镇卫生院和村卫生室，数量多，底子薄，差异大，情况复

2、杂，监管难度大。为了保证全省新农合门诊统筹顺利推进、有序运行、可持续发展，省合作医疗管理办公室2008年底在庐江召开了门诊统筹工作总结分析会，总结了各地现有的经验，分析了当前门诊统筹存在的问题和困难。会后，省合作医疗管理办公室拟定了关于规范乡村医疗机构新农合门诊统筹管理的意见，准备以卫生厅文件下发。    现将文稿挂网，征求各地对文稿的修改意见和建议。望各地利用春节期间，认真阅读文稿，提出书面意见，于2月10日前通过内网上传省合作医疗管理办公室。   附件：    关于规范乡村医疗机构新农合门诊统筹管理的

3、意见一、严格门诊统筹乡村定点医疗机构的准入条件乡村医疗机构门诊统筹定点的必须条件：取得医疗机构执业许可证；医务人员具有相应的执业资格；房屋和诊疗设施符合相应的基本标准；内部管理制度达到相应的要求。经济条件好的地方，应将乡村医疗机构信息化建设作为门诊统筹定点的必须条件。要求乡镇卫生院拥有HIS，村卫生站（室）拥有门诊收费管理系统（包括：收费管理软件、电脑、打印机、刷卡器、通信线路等硬软件设施），并能与县级新农合管理信息系统实时联接。具备上述条件的乡村医疗机构自愿申报、县新农合管理经办机构现场评估、县卫生行政部门审批发证（牌），确定其门诊统筹定点资格，并向全县公布。不具备以上条件的，可暂不予定点。

4、条件成熟一个，现场验收一个；验收合格一个，定点准入一个。参合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销。参合农民可以到邻近定点医疗机构就诊并获得门诊费用报销。二、统一乡村定点医疗机构门诊统筹管理的基本制度统一门诊收费发票、统一门诊专用复写处方、统一门诊服务项目收费标准、统一门诊费用的报销比例和报销项目、统一门诊费用的结算报销方式；药品统一采购、统一供应，以统一的价格（含统一的药品加成比例）向病人提供；村卫生室统一执行安徽省乡村医生基本用药目录；乡镇卫生院门诊帐目由县卫生局（或合管局）统一管理、村卫生室门诊帐目由乡镇卫生院（或乡镇合管站）统一管理。县合管局与门诊统筹定点医疗机构签订门诊服务协议

5、，后者向前者交纳一定数额的保证金。县卫生局（或合管局）建立门诊统筹补偿情况季度统计分析制度（有条件的地方可每月分析一次），对各定点医疗机构每季度（月）的门诊人次、次均费用以及处方用药等情况及时进行监测。对门诊统筹定点医疗机构的新农合政策培训每年不少于2次，现场检查（或考核）原则上每季度一次，检查（或考核）结果以适当方式予以通报。三、完善乡村医疗机构门诊费用的报销和结算方式1、门诊病人的费用补偿。提倡由乡村定点医疗机构按规定的补偿比例当场直接补偿（或减免）门诊病人的部分医药费用，并由医疗机构经办人员填写合作医疗门诊补偿登记表。合作医疗门诊补偿登记表由县合管局统一制定，其基本信息应包括以下内容：患

6、者的合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿（减免）金额、处方号、发票号、患者签名、患者联系电话，填表人（经治医生）签名，医疗机构负责人签名（盖公章）。2、新农合管理机构与定点医疗机构的结算。乡镇卫生院通过HIS系统与县新农合平台联网，每日将合作医疗门诊补偿登记表的“电子文本”即时上传到县新农合管理平台。“纸质文本”每月上报一次。上报纸质文本时必须按时间顺序附处方复写联和发票复写联。上报前自查一次或接受乡镇合管站检查一次。村卫生室通过门诊收费管理系统与乡镇卫生院HIS以及县新农合平台联网，每日将合作医疗门诊补偿登记表的“

7、电子文本”即时上传到县新农合管理平台。“纸质文本”每月上报乡镇卫生院（或乡镇合管站），由卫生院（或合管站）统一代办，集中上报县合管局。上报纸质文本必须按时间顺序附处方复写联和发票复写联。乡镇卫生院（或合管站）在每次代办前必须到各定点村卫生室现场复核（至少抽查10%的处方和门诊记录），将复核发现的问题一并上报。如果县合管局在复审时仍然发现问题，由乡镇卫生院（或合管站）和村卫生室共同承担经济责任和其他责任。在试点运行、统计观测1-2年后，逐步采取“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式向定点医疗机构拨付门诊垫付的资金。门诊统筹定点医疗机构每月申报一次。如果当月申报的门诊垫付资金少于当月预算额，则按实

8、际发生的门诊人次和次均费用的上限计算医疗机构应得资金；如果当月申报的门诊垫付资金超过当月预算额，则按预算限额拨付，超出预算的部分，门诊统筹基金可不予支付，且医疗机构必须接受调查。（具体方法见附件1“模拟案例”）四、规范乡村定点医疗机构门诊统筹服务行为必须在醒目处悬挂“门诊统筹定点医疗机构”标牌，悬挂与县合管局签署的门诊服务协议和门诊服务公开承诺，公布县合管局和乡镇合管站的监督举报电话。必须将门诊报销范围、报销比例、单次门诊费用（或单张门诊处方）最高限额、单次门诊费用补偿封顶额、同一人同一天原则上只能看一次门诊（开一张处方和一张发票）、单张门诊处方用药品种以及抗生素联用品种限定等有关规定张榜公布

9、；将门诊药品的进价、加成后的价格和各项门诊服务收费标准张榜公布；将门诊病人获得报销（减免）的情况进行公示。接诊时必须审核病人的就诊证和居民身份证或户口簿，核实病人的参合身份。必须使用新农合门诊统筹专用处方和统一发票，及时、真实地填写合作医疗门诊补偿登记表的每项内容，经治医生、经办人员和医疗机构负责人签字。必须按照规定的项目收费标准收取服务费用，按照规定的药品价格和加成率收取药品费用。只能使用上级统一配送的药品，不得私自进药。乡镇卫生院门诊原则上不得使用安徽省新农合药品目录（2008年版）以外的药品，村卫生室原则上不得使用安徽省乡村医生用药目录外的药品。如因病情需要，必需使用目录外药品，也应告知

10、病人不能报销，病人（或其家属）同意签字。必须严格执行“按比例报销”的费用分担制度，不得歪曲门诊统筹政策，误导参合农民挤兑门诊统筹补偿款，借机销售药品。村卫生室的每月门诊帐目和票据，必须上交乡镇卫生院（或乡镇合管站）审查；乡镇卫生院的每月门诊帐目和票据必须上交县卫生局（或合管局）审查。五、强化对定点医疗机构门诊服务的监控和违规处罚县卫生局（或合管局）制定符合当地实际情况的门诊次均费用上限和门诊人次上限，对门诊次均费用和/或门诊人次超过规定标准的乡村医疗机构，可以按超标率扣除其门诊补助资金。严格控制乡村定点医疗机构门诊人次年上升幅度和单次门诊费用上涨幅度，并作为下一年度定点资格复审的否决性条件之一

11、。对不使用统一的门诊收费发票和/或门诊专用处方的定点医疗机构，新农合门诊基金不予支付其门诊垫付资金。对超出门诊报销范围的服务项目以及超标准的收费，基金不予支付。对合作医疗门诊补偿登记表填写不全或与就诊证、处方、发票不相符的情况，要深入调查。如发现弄虚作假、套取资金的事实，新农合门诊统筹基金不予支付医疗机构垫付的资金。对私自进药的定点医疗机构，一经发现，立即停止其门诊定点资格，并向全县公布。对不按规定比例加成、擅自抬高药品价格的医疗机构，给予严厉的经济处罚。对使用两个目录以外的药品费用，新农合门诊统筹基金不予支付。对不执行“按比例报销”的费用分担机制、误导参合农民挤兑门诊补偿款（医疗机构借机销售

12、药品）的事件，参合农民领取的补偿款全部由医疗机构承担，门诊统筹基金一律拒付。广开举报渠道，鼓励农民举报医疗机构克扣病人报销款或不给病人报销的违规行为。对虚开处方、虚开发票，套取资金的事件，一经查查实，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。各县（市、区）卫生局（或合管局）根据本意见精神制定实施细则和操作指南。县（市、区）直属定点医疗机构和非公有制定点医疗机构的门诊统筹管理方式可参照执行。附件1：“总额预算、分期支付、绩效考核”模拟案例据国家有关部门调查显示，全国每人每年看门诊约为2.2次。鉴于我省农村经济和农民的收入水平，

13、加上在门诊统筹的早期阶段，医疗需求尚未被充分激发，参合农民看门诊目前没有达到人均2次。截止2008年底，南陵县门诊统筹运行3年，当年参合农民人均门诊报销1次；庐江县门诊统筹运行3年，当年门诊净报销比例达39.5%，人均门诊报销1.2次；宁国市门诊统筹运行5年，2007年人均门诊1次，2008年随着门诊报销比例的提高，人均门诊上升到1.67次。三县认为，实际门诊人次超过申请报销的人次。本案例暂不考虑慢性病，普通门诊第一年按人均1.4次计算，以后逐年增加。中部地区某3县参合农民门诊就诊的流向分布大致如下：村卫生室占50%、乡卫生院占35%、县级医院占10%、县外医院占5%。（上述流向比例，各县情况

14、有差异。各县设计门诊补偿方案时，不宜照搬套用。甚至县内各乡镇也有差异，因此，在对不同的乡镇安排预算时，应当考虑到这种差异带来的影响。）某县门诊次均费用水平（假设）：村卫生室30元，乡镇卫生院60元，县级医院90元，县外医院120元。（各地可以通过基线调查得到当地实际数据）某县门诊费用报销比例（模拟）：村卫生室35%，乡镇卫生院30%，县级医院25%，县外医院20%。现有某乡，4万人参合，辖10个行政村。其中，某村4000人参合，设一个卫生室。总额预算方法举例如下：1、某村卫生室的年度预算额为：4000（参合人数）×1.4次（年人均门诊次数）×50%（门诊人次构成比）

15、5;30元（次均费用）×35%（报销比例）=2.94万元。2、该乡卫生院本身的预算额为：4万（参合人数）×1.4次（年人均门诊次数）×35%（门诊人次构成比）×60元（次均费用）×30%（报销比例）=35.28万元。3、县级医院的门诊费用由县级医院窗口直补（垫付），然后与县合管局结算（病人不回到当地乡村报销）。但是，该乡的参合人口在县级医院花费的门诊补偿资金仍能测算如下：4万（参合人数）×1.4次（年人均门诊次数）×10%（门诊人次构成比）×90元（次均费用）×25%（报销比例）=12.6万元。4、如果县

16、外门诊回乡镇报销，则该乡需要增加的门诊预算为：4万（参合人数）×1.4次（年人均门诊次数）×5%（门诊人次构成比）×120元（次均费用）×20%（报销比例）=6.72万元。（注：上述计算方法未将“门诊单次补偿封顶”因素考虑在内。如果考虑在内，则少于上述数额。）5、如果慢性病门诊回乡镇报销，还应加上慢性病的预算。（略）上述第1、第2、第4项合计，该乡镇普通门诊预算总额为：2.02万元×10个村25.92万元（乡镇卫生院本身）11.52万元（县外门诊回乡报销）=91.40万元。【注：如果只对乡村两级门诊费用给予报销，该乡参合人口每人每年人均门诊补偿

17、16.17元；如果对县乡村三级门诊费用给予报销，则每人每年人均门诊补偿19.32元；如果对县内三级和县外门诊都给予报销，人均门诊补偿21元。此处不含慢性病门诊的报销支出。】6、考虑到各乡镇农民的收入水平（影响门诊费用水平和门诊就诊率）、不同的卫生院（中心卫生院、一般卫生院、分院）和不同的卫生室（一体化卫生室、标准化卫生室、普通卫生室）的地理位置和交通条件、服务能力的差异等因素，制定上述预算时，对不同的乡镇有必要乘以一个“调整系数”（大于1或小于1），以调节各乡镇的预算，使之更加符合实际情况。以上是以乡镇为单位的总额预算模拟演式（以阐述“总额预算”的原理），按12个月或4个季度分批拨付给定点医疗

18、机构（即：“分期支付”）。【不得预拨、不得多拨、不得下放乡镇管理。】至少每季度对定点医疗机构考核一次（即：“绩效考核”），发现违规现象，按照协议，扣除一定数额的资金和保证金。总额预算意味着“封顶预算”，对医疗机构的约束一般是刚性的。当医疗机构申报的补助资金超过总额预算时，基金一般不再承担，由医疗机构自行承担超出部分（即：“超支不补”）。当医疗机构申报的资金少于预算时，预算的结余不属于医疗机构，归入门诊统筹基金帐户（即：“结余收回”）。提倡以乡镇为单位实行总额预算包干，超过预算的部分，由乡镇卫生院和村卫生室共同承担，以促使乡镇卫生院加强对村卫生室的监管。在统一管理、总额控制的模式下，医疗机构常见

19、的大处方、分解处方、假处方等违规行为相对容易被发现。合理规定门诊人次上限和单次门诊费用上限，为发现和控制分解处方和大处方的现象提供线索和依据。通过对药品供应量、处方用药量、药品加成收入、发票累计金额、库存药品等方面的对比和分析，有助于判断医疗机构是否存在虚开处方、虚开发票、套取资金的现象。制定“总额预付”方案的关键要素是“年门诊人次”“门诊病人流向”、“次均门诊费用”、“调整系数”等基础参数的合理确定。在门诊统筹试点早期阶段，由于缺乏本底数据，这些参数很难准确核定，可能会导致预算安排不够准确。这时应当根据实际情况合理判定，并根据参数的实际值及其变动趋势调整各乡镇下一年度预算指标。当经过1-2年

20、的运行统计观测，上述参数值会越来越准确，预算也会越来越准确。本模拟案例旨在介绍方法和原理。总体上，我省南方农民收入水平较北方高，就医“趋高”倾向比北方更明显，在村卫生室和乡卫生院的门诊比重比北方低，次均费用比北方高。随着门诊统筹运行时间的推移，门诊人次和次均费用总体上都呈上升趋势；但县乡村三级医疗机构门诊人次和补偿资金所占的比重将出现变化，县乡两级的比重下降，村级比重上升。提高门诊报销比例，将会明显刺激门诊人次和次均费用的上升。在三个因素（报销比例、门诊人次、次均费用）同时上升的情况下，门诊基金超支的风险将显著增加。因此，各级医疗机构门诊费用的报销比例对基金支出的风险、对引导病人流向都会产生重大影响。附件2：县卫生局（或合管局）需开展的基础工作（建议）1、加快标准化村