国外农村医疗保障制度的解读与借鉴

1、收稿日期:2004-11-20作者简介:代志明(1974-,男,河南永城人,武汉大学社会保障研究中心硕士。研究方向:社会保障理论。国外农村医疗保障制度的解读与借鉴代志明,何洋(武汉大学社会保障研究中心,湖北武汉430072(许昌工商管理学校,河南许昌461000摘要:许多发达国家与部分发展中国家都建立了农村医疗保障制度,中国也在积极致力于该项制度建设。本文对德国、日本、泰国及巴西等四国的农村医疗保障制度解析的基础上,指出我们应借鉴世界各国的成功经验,构建适合中国国情的农村医疗保障制度。关键词:农村医疗保障;路径依赖;制度创新中图分类号:F840.61文献标识码:A文章编号:1007-7685(

2、200502-0062-04一、发达国家的农村医疗保障制度(一德国农村的“农民健康保险”制度。11德国“农民健康保险”的主要内容。1德国的农民健康保险是一种强制性的社会健康保险,其业务由分布在各州的20个农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及家属。1998年,参加农民医疗和照料保险的人达到65万,约占德国总人口的018%。保费缴纳的多少与收入挂钩,但所有参保农民均可获得同等的保险给付。农民收入水平的计算基础是上个世纪50年代德国联邦农业部根据每一块耕地的肥力和农作物单位面积平均产量确定的计分体系。每个州的农场都依据其拥有的农地分值在州内的排序,由低到高划分为20个等级,农场主

3、依据对应的等级缴纳保费。农场其他人员应缴纳数额,参照农场主的缴费级别按一定比例折算。30多年来,保费征收水平随农民医疗支出的增加逐渐提高,由此产生的资金缺口依据德国社会保险法由联邦财政补贴。1995年,联邦政府为此支付了19182亿马克,1999年,这项支出增加到2115马克,约占联邦财政预算的015%。21德国“农民健康保险”的特点。(1缴费的强制性。在德国,农民医疗和照料保险的加入都是强制性的,符合条件的农民必须加入并按法定标准缴费。(2实行与收入关联的缴费制度。农民在缴费时,首先根据一定标准测算出其真实收入水平,再按高收入者多缴低收入者少缴的原则进行收费,但在给付水平上却无差别。这种制度

4、设计体现了德国所推崇的“互助共济、风险分担”的社会团结理念。(3保险基金运营市场化。德国的农民健康保险业务由20家农民医疗和照料保险公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。这种制度设计一方面扩展了个人在福利领域的决策权,另一方面也强化了农民医疗保险市场的适度竞争。(4联邦财政的巨额财政补贴“兜底”。德国联邦政府为保护农业和农民的利益,确立了对该项资金缺口进行政府补贴的政策。(二日本农村的“国民健康保险”制度。11日本农村“国民健康保险”的主要内容。日本“国民健康保险”的主要来源为被保险人缴纳的保险费、国家和地方政府的财政补贴及该项基金的投资收益。保险费收取标准是参保人的年收

5、入的一定比例,且每年核定一次。1991年国26民健康保险基金的构成为:保险费39%,国家补贴3715%,其它2315%2。依此计算,参加该项保险的每个家庭的平均保费为155934日元,而低收入家庭可相应减少应缴纳总额的40%60%。日本“国民健康保险”的给付水平较高,且主要是医疗费用,其给付范围包括:诊疗费及特定诊疗费的70%,高额诊疗费、助产费等。参加该保险的户主及家属,患者本人负担门诊费用的30%,住院治疗费的20%,伙食费依该国平均家庭伙食费标准患者每天自己负担500至700日元,不足部分由国民健康保险机构支付。21日本农村“国民健康保险”的特点。(1健全的法制体系。日本的国民健康保险在

6、整个经营与监管过程中的每个环节都受相应的法律制约,从而保证了国民健康保险机构的平稳运行。(2完备的业务运营体系。日本国民健康保险的管理机构权责划分明确,由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、直辖机构等相关部门分别负责监督和执行,使复杂的医疗保险体系运转有序。(3完善的监督体系。审查机关是一种自上而下、具有正反馈机制的审查机构,能及时纠正国民健康保险业务运行过程中的偏差。审查委员会由被保险人代表、雇主代表及有相当资历的委员组成,各自代表一方,尽可能避免出现监督过程中的利益偏向。(4相当数量的政府财政补贴。由于国民健康保险的参保者多数为收入相对较低的农民,因此政府对该项保险基金的财政投入较大,约

7、占医疗保险总费用的32%35%。二、发展中国家的农村医疗保障制度(一泰国农村的医疗保障制度“30铢计划”。11泰国“30铢计划”的主要内容。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准(2002年为人均1202铢,约250元人民币,将资金预拨到省,省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构3。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊,无论是门诊还是住院,每诊次只需支付30铢的挂号费(约6元人民币,对收入低于2800铢的农民可予免缴,即可得到下列医疗服务: (1预防保健,包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等;(2门诊

8、和住院服务,包括医学检查、治疗及国家基本用药目录规定的药品和医疗用品;(3不多于2次的分娩;(4正常住院食宿;(5口腔疾病治疗等。开展“30铢计划”所需资金主要通过调整国家卫生支出结构来实现。国家将每年用于卫生的财政拨款,在事先作必要扣除后,全部用于该项计划。“30铢计划”规定对定点医疗机构的偿付主要采用“按人头付费”和“按病种付费”制(DRG s,但在具体操作时,各省可相机选择使用何种偿付方式。21泰国“30铢计划”的特点。(1决策的权威性。首先表现为在2001年试点成功的基础上,2002年泰国即颁布国民健康保险法,赋予该项计划的权威性。其二,在计划的管理上,泰国政府成立了以卫生部长为首的国

9、家卫生委员会,具体负责相关政策的制定,同时,建立国家健康保险办公室作为“基金持有者”,依据每个省卫生经费需求分配预算并负责监管其运行。其三,在省成立地方“卫生委员会”,作为医疗服务购买方与医疗机构签订合同,为该计划的参与人购买医疗服务。(2在筹资机制上以政府出资为主。政府每年按一定标准(一般人均不少于1202铢预拨到相应卫生机构,作为“30铢计划”的主要运行基金,计划参保人每次就诊仅需支付30铢的挂号费即可享受到规定医疗服务。(3医疗服务的偿付以“按人头付费”和“按病种付费”(DRG s制为主。(二巴西农村的医疗保障制度“家庭健康计划”。11巴西“家庭健康计划”的主要内容4。该计划由联邦政府于

10、1994年建立,是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度。具体执行计划的是一个个家庭健康小组,小组至少由1名全科医生、1个护士、1个助理护士和4-6名社区健康代理组成。家庭健康小组一般要为600-1000个家庭服务,目前在巴西有10025个这样的小组在工作。截止到2002年底,该项计划己覆盖巴西50%以上的农村人口。“家庭健康计划”36所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。1999年,除社区健康代理外,每个小组可获得联邦政府28000雷亚尔(巴西货币单位,1雷亚尔约为2172元人民币的资金支持。1999年后,包括健康代理在内的整个小组平均每年可得到54000雷亚尔。对新成立的家庭健康小组政府

11、给予1000雷亚尔的启动资金。小组中的医生及护士的工资均是城市公立医院同类人员工资的2倍左右。“家庭健康计划”实施后,巴西农民在医疗服务方面的可及性明显很高,几乎达到90%以上。21巴西农村医疗保健计划的特点。(1政府重视农村卫生服务体系建设,设立专项经费资助农村医疗保健计划。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题,除实行全民统一的医疗健康制度外,还针对农村专门设立“家庭健康计划”,并由联邦和州政府统一实施与监管,保证了该计划的平稳推进。(2在制度设计上,注重对医疗服务者的激励。巴西联邦为确保上述计划的顺利实施,设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时,还

12、按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资,这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。三、经验与启示无论是发达国家中德国与日本的农村医疗保障制度还是发展中国家泰国和巴西的农村医疗健康计划,都有各自的特点,并为解决各自国家农村人口的医疗服务需求问题发挥了巨大作用,在一定程度上保证农民分享到现代工业文明的成果。它们的一些成功实践可为我国农村医疗保障制度的建立与发展提供某些借鉴。(一政府财政支持是建立农村医疗保障制度的前提。农村人口萎缩及老龄化的发展态势,决定了政府应对农村医疗服务承担更大的责任。这是包括上述四国在内的世界各国农村医疗保障制度的共同点。如

13、在巴西,开展“家庭健康计划”所需资金几乎全部来自政府;泰国“30株计划”的经费来源也是政府的专项预算。同样,作为发达国家的德国和日本的农村医疗保险资金中有相当部分也来自政府补贴,从而保证了这些国家农村医疗保障制度的平稳运行。可见,与城镇职工医疗保障制度相比,政府财政的支持更多的偏向农村是国外构建农村医疗保障制度的惯例。与国外相比,我国曾在农村推行的农村医疗合作制度,长期以来实行“群众集资,集体扶持”的筹资机制,资金几乎全部来自农民。由于农民收入较低,加之又无政府财政“兜底”,原有合作医疗制度的解体在某种程度上成为必然。2003年以来,中央号召重建农村合作医疗制度,并承诺在我国的中西部地区,只要

14、参保农民每年缴纳10元左右的保费,中央及地方政府即分别给予同等数量的补贴。但这种筹资机制极不稳定,甚至出现谁也不愿意先出资的“囚徒困境”。这表明新型农村合作医疗制度在筹资机制上缺乏内在的可持续性。为此,建议我国改变目前的这种筹资机制,借鉴国外特别是泰国和巴西的经验,变农民先出资为政府先出资的筹资机制,并加大对农村医疗经费的投入比例,建立一种真正惠及广大百姓的农村医疗保障体系。(二支付制度的内在激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键。支付制度包括两个主要组成部分:消费者如何对医疗费用风险进行保险和医疗服务提供者如何就服务进行收费。支付制度决定了医疗服务的消费者和供应者可能受到的激励程度的大小

15、。相应地,农村医疗保障制度中同样面临着支付制度的激励问题。如何构建一种既能使农民获得合理的医疗服务而又能遏制医疗费用的过度上涨的支付机制一直是一个难题。上述四国的农村医保制度都十分重视解决支付制度的激励问题,尤其是对医疗服务方的激励。具体包括两方面,一是强化对医疗服务方服务意识的激励,如在巴西针对农民的保健计划中,为鼓励医疗服务者到农村工作,政府除给予专项资金保证其正常开业外,不定期给予他们不低于城市同类人员两倍的工资。二是通过医疗费用的偿付方式来影响医疗服务的数量和质量,即利用共付制、按人头付费制及按病种付费制等方式来46抑制医疗服务过程中的道德风险及“引致需求”,从而尽可能地发挥医疗服务资

16、源的效率。在这方面,德国和泰国的农村医疗保障制度都实行了按病种付费制度,日本则通过共付制及限定封顶线等措施以确保医疗费用的合理性。医疗服务领域中支付制度的改革并不是一个新话题,我国虽然历经多年讨论,却始终没有进行实质性变革,实行的依旧是“按服务项目付费”制。与此相伴的是我国医疗服务价格及费用的“狂飞猛涨”。与此相对应,我国当前正在推行的新型农村合作医疗制度的医疗服务的支付方式自然是“按服务项目付费”制下的共付制,实行这种支付制度的发展趋势可能是占农民阶层中大多数的“穷人”因为高昂的共付额即使加入了新型农村合作医疗,也承担不起巨额的共付部分医疗费用。然而,在农民阶层中占极少数的“富人”却可能因为

17、较强的医疗服务有效需求而在医生的诱导下享受到过度的医疗服务。制度实施的结果可能是由于“收入的挤出效应”造成“穷人”补贴“富人”,制度实施的目标发生了“位移”。或许正是基于以上考虑,大多数农民参加农村合作医疗的积极性很高但真正付诸于行动者甚少。鉴于此,新型农村合作医疗制度的费用偿付机制缺乏内在激励性,在一定程度上制约了其可持续性发展。(三适时的制度变迁与制度创新是农村医疗保障制度成功的保证。纵观上述四国的农村医保制度这所以顺利运行,无不得益于适时的制度变迁与升级。例如,德国和日本在经过一段时期摸索,在农村医疗保障制度上审慎地选择了与农民收入关联的强制性社会保险制度,并辅以政府财政的相当补助,这样

18、做不仅规避了逆向选择,而且降低了制度运行成本。同样,泰国和巴西在农村医疗制度的选择上也经历“痛苦”的变迁过程。泰国20世纪80年代在农村推行类似中国农村合作医疗制度的健康卡制度,但直到2002年该国实施“30铢计划”前,健康卡的农村人口覆盖率仍不足10%。巴西也是在实行全民统一医疗保健制度近40年后而设立旨在解决农村医疗问题的健康计划。可见,无论是发达国家还是发展中国家,鉴于农村医疗保健问题的特殊性及易变性,适时的制度变迁与制度创新有其内在必然性。反观中国推行农村医疗保障制度的历程,从20世纪50年代的旧农村医疗合作制度到目前正在全国各地进行试点的新型农村医疗合作制度,从本质看新旧两种制度比较起来,除新制度中增加一条“政府承诺补助20元”的条款外,几乎再也看不出什么“创新”之处,用新制度经济学的观点看,自始至终是一种诱致性制度变迁制度。其典型做法是先试点后推行,变迁动机来自地方政府和微观主体对潜在利益的追求,改革主体来自基层。5尽管这种农村医疗保障制度变迁模式具有自动稳定和降低决策失误率的功能,但其缺点也是致命的:改革难以彻底,核心制度难以突破,且改革主体容易出现位移。这是我国农村医疗保障制度历经几起几落主要原因。由此看来,摆脱对旧有农村合作医疗制度的“路径依赖”,实行真正意义上的农村医疗保障制度创新势在必行。参考文献:1朱玲1德国农民健康保险体现“社