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文档简介

山东省省级安静居住小区验 收 申 请 表住宅小区名称 申 请 单 位 （章）填 表 日 期 山东省环境保护局制说 明1、本表由申报山东省省级安静居住小区的物业管理部门及有关主管部门填写，一式三份；2、须按实际情况填写，不得作假；3、除填写此表外，需附小区竣工平面图、环境噪声监测报告、小区居民环境公约；4、表格内不敷填写，可另加附页。一、小区基本情况小 区 名 称地 址物业管理部门法 人 代 表邮 编联 系 电 话手 机街道办事处法 人 代 表邮 编联 系 电 话手 机噪声功能区类别达标情况占 地 面 积（万平方米）建筑面积（万平方米）居民户数（户）绿地面积（平方米）绿地率（%）建成时间安静小区管理员热线电话二、小区噪声源及治理情况噪声源等效声级（dB）治理措施及效果123456三、验收结论县（市、区）环保局预审意见： 负责人： 经办人： 公 章 年 月 日市环保局审查意见： 负责人： 经办人： 公 章 年 月 日省环保局验收意见： 负责人： 经办人： 公 章 年 月 日

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