少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读

1、少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读(一为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险?答:为使我市少儿和在校生得到医疗保障, 我市于 2007年建立了少儿医疗保险制度, 财 政和家庭各缴纳 75元,全年 150元,待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。2007年 7月 20日,国务院发布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 (国发 2007 20号 , 建立居民基本医疗保险制度。 2008年 2月, 经原国家劳动和社会保障部批复, 我市成为城镇居民基本医疗保险扩大试点城市。 目前我市除少儿及大学生以外的居民均已纳 入医疗保险参保范围, 可享受住院、 大病门诊和普通门诊待遇。 则少儿医

2、保待遇相比其他居 民的医保待遇要低。 由于住院医疗保险的缴费标准较低, 为本市上年度在岗职工平均工资的 0.8%、 2010年为 374元(注:居民参加综合医疗保险缴费标准最低为本市上年度在岗职工月 平均工资的 40%的 8%、 2010年为 1495元 ,且财政补助 200元、家庭或个人只承担 174元,比 原来少儿医保只增加 100元。所以我市将少儿医保统一并入住院医疗保险, 同时取消原来的少儿医疗保险, 可在参保 家庭或个人的负担增加不多的前提下大幅度提高参保少儿和大学生的医保待遇, 是市政府提 高少儿及大学生福利的一项重要举措。(二 少儿医保并入住院医保之后, 作为参保的少儿,其个人需

3、要缴纳多少钱?财政补 助多少?答:少儿医保并入住院医保之后,少儿的参保缴费标准按照住院医疗保险的规定执行, 即每月缴费标准为上年度在岗职工月平均工资的 0.8%(包括基本医疗保险和地方补充医疗 保险 ,按目前的缴费基数 3894元来计,全年为 374元,财政每人每年补贴标准也相应提高, 即 200元 /年,这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约 174元。(三少儿医保并入住院医疗保险之后,对参保少儿及大学生有哪些好处?答:少儿医保并入住院医疗保险之后, 其待遇和管理完全按照住院医疗保险的规定执行, 将会大大提高参保少儿及大学生的医疗保险待遇,同时方便了参保少儿及大学生的就医方 式,主要体现在:

4、1、从待遇上看,参保少儿所享受的医疗保险待遇大大增加。主要有:(1增加了普通门诊待遇。(2大大提高了基金支付的封顶线,基本医疗保险由原来市上年度在岗职工年平均工 资的 4倍提高到 6倍,提高后约为 28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满 6年的不设封顶 线。(3住院起付线降低了 200元。(4 提高了住院医疗费用的记账比例, 由原来的分段支付 80%至 90%提高到全部按 90%记账。(5扩大了大病门诊病种,由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险,从而从诊 疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。2、 参保少儿就医转诊更为便利。 目前少儿医保的定点医疗机构数量不太多, 只有 58家

5、, 对参保人就医有一定的局限性。 而住院医疗保险参保人住院和大病门诊就医的定点医疗机构 全市有 905家,数量和可选性远大于少儿医保。另外目前少儿医保参保人自行转诊的医疗费 用不予报销,纳入住院医疗保险后自行转诊的费用也可以按比例报销。3、易于与现行的医疗保险制度衔接。未成年人参加住院医疗保险后,成年后可自动转 入相应的医疗保险形式,不存在医疗保险制度的转换,也不用重新申请办理参保手续。 二、有关绑定社康及就医:(一 目前住院医疗保险的普通门诊是在所绑定的社康中心才可以就诊的, 那参保少儿 也是不是要这样绑定社康中心?答:住院医疗保险目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊,需要时进行逐级转诊。

6、 但是少儿不同于成年人,病情具有多样性和复杂性,单纯统一在绑定社康中心不利于就医。 所以参保少儿绑定就医分为两种情况:1、 14周岁以下的少儿:这部分少儿门诊可以选择绑定一家社康中心,也可以选择绑定 一家市内二级或二级以下医院门诊就医;2、满 14周岁以上的少儿,其机体发展已较为完善,发病率和成年人差不多,所以该部 分人员和成年参保人一样在绑定社康中心就医。(二参保的少儿及大学生如何选择绑定门诊就医的社康中心或医院?答:1、 14周岁以下的参保少儿可选择以下几种方式绑定其门诊就医的医院或社康中心:(1首次参保的人员可在递交参保资料时,选择居住地附近的社康中心或医院;(2登录深圳市社保局的网站,

7、通过个人网上申报系统选择绑定居住地附近的社康中 心或医院;(3到就近的街道、社区或社保机构办理绑定;2、 满 14周岁以上的参保少儿及大学生可选择以下几种方式绑定其门诊就医的社康中心:(1直接到所要绑定的社康中心进行绑定;(2登录深圳市社保局的网站,通过个人网上申报系统绑定门诊就医的社康中心;(3首次参保的人员可在递交参保资料时选择绑定门诊就医的社康中心。医院与社康的名称见社保局网站:(三每个参保人可以绑定几家社康中心做为门诊就医的定点医疗机构? 要绑定之后多长时间才能重新选择其他的社康中心绑定呢?答:14周岁以下的参保少儿只能绑定一家社康中心或者绑定一家二级及二级以下的医院 作为门诊就医的定

8、点医疗机构; 满 14周岁的参保人只能绑定一家社康中心作为门诊就医的定 点医疗机构。参保人绑定门诊就医的定点医疗机构之后 1个月之内不得更改所绑定的门诊就医的社康 中心或医院。 1个月之后,可以重新选择绑定新的社康中心或医院。因为参保人所缴纳的医 疗保险费中有一部分是进入参保绑定的社康中心所在的结算医院的门诊统筹基金, 如果参保 频繁更换绑定的社康中心,将会导致医院结算出现混乱,无法划入门诊统筹金。(四参保少儿满了 14周岁以后,还可以到原来绑定的一级或二级医院门诊就医吗? 答:不可以。参保少儿满 14周岁以后,其原来是绑定医院作为门诊就医的,应重新选择 一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构

9、, 将不能再在原来绑定的一级或二级医疗门诊就 医了。(五参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前,应办理哪些确认手续?答:1、 参保人到诊断医院进行门诊大病确认时,须准备 4张一寸免冠照片,参保人既往 已确诊患有门诊大病、且近 1个月继续用药治疗者,应同时向诊断医院的主诊医师提供近一 个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料(如近半年内的出院小结等的原件和复印件; 2、到指定的诊断医院相应专科申请; 3、专科主诊医师填写 深圳市社会医疗保险门诊大病 诊断证明书 (以下简称证明书 ,参保人领取回执(证明书第四联 ; 4、参保人凭从主 诊医生领取的证明书回执, 在 15个工作日后到诊断医院医保办查询

10、诊断结果, 若确认为门诊 大病,则领取证明书及深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历 。(六并入住院医疗保险之后,原来已经经过少儿医疗保险门诊大病确认的患病少儿, 还需要再进行门诊大病确认吗?答:不需要。原来已经少儿医疗保险门诊大病确认的,不需再次确认, 直接可享受住院医疗保险规定的门诊大病待遇。(七 少儿医疗保险并入住院医疗保险以后, 其住院是不是还需要在少儿医疗保险定点 医疗机构住院?答:少儿医疗保险并入住院医疗保险以后, 其原来的少儿医疗保险定点医疗机构随之放 开,患病的参保少儿可以在我市任意一家医疗保险定点医疗保险住院就医。(八参保人住院时应提供哪些资料?答:参保人在办理入院手续时应出

11、示本人社会保障卡、 身份证, 在入院证明书上由本人 或家属签名并按指纹。 办理入院手续时不能提供社会保障卡的, 应在办理入院手续之日起三 日内提供, 逾期不提供的,其住院医疗费用不予记账,正在办理社会保障卡的,在制卡期间 可凭参保人 “ 社会保障卡回执 ” (社保征收部门打印 办理住院手续, 参保人出院时已领取到 社会保障卡的, 直接在就医的定点医疗机构刷卡结帐, 出院时未领取到社会保障卡的, 先垫 付现金,待领取到社会保障卡后再到就医的定点医疗机构刷卡结帐。(九参保少儿及大学生在什么情形下,可以转到市外医疗机构就诊?答:参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的, 可转往市外医

12、疗 机构就诊:1、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症; 2、 本市三 级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。(十对市外接受转诊的医疗机构有什么要求?答:市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。 (十一参保少儿及大学生异地就医如何办理转诊手续?答:1、参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往 市外医疗机构就诊:(1所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类;(2经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;(3属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。转诊手续办理

13、步骤如下:(1 由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要, 提出转诊理由;(2由主诊医生填写一式两联的深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表 ;(3由转出医院科主任签署意见,交医务办或医保办审核并加盖医院公章后,属于定 点医疗机构自行核准的疾病, 可以转往市外医疗机构诊治; 属于市社保机构核准的疾病, 经 市社保机构核准后可转往市外医疗机构诊治。(4接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。 2、肿瘤病人转深圳医疗保险广州定点医院:患肿瘤病或疑患肿瘤病的参保少儿及大学生可申请转往由深圳市医疗保险在广州定点 医院就诊。肿瘤介绍信办理步骤如下:(1向具有开具肿

14、瘤转诊介绍信资格的医院提出转诊申请;(2经医院核准,开具深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信并 开通网上登记;(3凭深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信 、社会保障卡、身份 证到已登记开通的广州定点医院住院诊治。三、有关医疗保险待遇(一少儿医疗保险并入住院医疗保险之后,其待遇起始享受时间怎么规定的?答:原少儿医疗保险办法规定,参保人从按规定缴费的当月起享受少儿医疗保险待遇。 少儿医疗保险并入住院医疗保险之后, 其待遇享受时间按住院医疗保险的规定, 从足额缴纳 医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。(二 少儿及大学生参加住院医疗保险之后, 其享受的门诊待遇有哪些?有没有限额

15、? 答:少儿及大学生参加住院医疗保险之后, 其在绑定的社康中心或医院发生的门诊 (含 急诊费用按以下规定处理:1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按 80%和 60%的比例支付;2、 属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的, 单项价格在 120元以下的, 由社区 门诊统筹基金支付 90%;单项价格在 120元以上的,由社区门诊统筹基金支付 120元;3、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用, 或在非结算医院发生的急诊医疗费用, 由社区门诊统筹基金按本条第一、 第二项规定支付费 用的 90%报销。由社区门诊统筹基金在一个

16、医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医 疗(含急诊费用,总额最高不得超过 800元。(三参保少儿及大学生发生的门诊输血费能记账吗?答:可以。 参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费, 70%列入基本医疗保险 大病统筹基金记账范围。(四我市基本医疗保险的最高支付限额是多少?答:每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗 保险的年限挂钩,连续参保时间不满半年的、 满半年不满 1年的、满 1年不满 2年的、 满 2年不 满 3年的、满 3年以上的,最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的 0.5倍、 1倍、 2倍、 3倍、 4倍。(注:目前市政府正

17、在研究修改我市医疗保险办法, 待市政府公布后, 按新的规定标准 执行。 (五参保少儿及大学生可享受的地方补充医疗保险待遇的最高支付限额是怎样规定 的?答:每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充 医疗保险的时间挂钩, 连续参保时间满半年不满 1年的、 满 1年不满 2年的、 满 2年不满 3年的、 满 3年不满 6年的,最高支付限额分别为 5万元、 10万元、 15万元、 20万元,连续参保 6年以上 的不设最高支付限额。(六 参保少儿及大学生患哪些门诊大病可以享受大病门诊医疗保险待遇?大病门诊医 疗保险待遇是怎么样的?答:参保少儿及大学生因门诊大病中慢性肾功能

18、衰竭门诊透析, 器官移植后门诊用抗排 斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,血友病、再生障碍性贫血,经市社 会保险机构核准,可以享受大病门诊医疗保险待遇。具体待遇是其发生的基本医疗费用的 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围, 地 方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按 80%支付。(七 原来少儿医疗保险的门诊大病中有血友病、再障碍性贫血, 并入住院医疗保险之 后,这些病还能享受门诊大病待遇吗?答:可以。参加住院医疗保险的少年儿童和大学生,患血友病、再生障碍性贫血,其专 科门诊治疗基本医疗费用的 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围, 地方补充医疗保 险费用由地方补充医

19、疗保险基金支付 80%。(八参保少儿及大学生住院时可以享受哪些医疗保险待遇?答:参保少儿及大学生发生的住院基本医疗费用及药品费用, 属于基本医疗保险药品目 录范围及目录内诊疗项目和一般医用材料的, 按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基 金记账范围。(九参保少儿及大学生住院时需要自付的住院起付线是怎样的?答:参保少儿及大学生住院时按照其所住医院级别不同, 住院起付线也不同, 市内一级 及以下医院为 100元,市内二级医院为 200元,市内三级医院为 300元,非本市医院为 400元。 参保少儿及大学生转诊转院到不同医院住院治疗的,分别计算住院起付线。(十 少儿参加住院医疗保险之后, 其原来规

20、定的满足条件的父母个人账户还可以用于 支付其参加少儿医疗保险的子女的门诊医疗费用吗?答:可以。少儿参加住院医疗保险之后,如果其父母的个人账户积累额达到 1个月市上 年度在岗职工月平均工资的,可以支付其参加住院医疗保险的子女的门诊医疗费用。这样, 参保少儿的门诊就医按不同情况进行处理:1、参保少儿可使用自己的社会保障卡在绑定的定点医疗机构就医,并按住院医疗保险 的门诊待遇规定支付医疗费用。2、 参保少儿门诊就医使用父母的个人账户时, 需在就医时同时提供父母的社会保障卡, 这样, 少儿发生的门诊医疗费用将会从父母的个人账户里支付, 将不会占用少儿本人的门诊 统筹基金。(十一少儿医疗保险并入住院医疗

21、保险的办法是从 2010年 9月 1日实施,那 2010年 9月 份参保人待遇如何规定?答:由于原少儿医疗保险年度是 9月 1日至下年 8月 31日且参保人是当月参保当月享受待 遇,而新办法是 2010年 9月参保, 10月才能享受待遇。所以我们对 2010年 9月 1日之前已参加 少儿医疗保险的参保人, 并且在 9月已参加了住院医疗保险的, 其在 2010年 9月期间仍可享受 深圳市少年儿童及大病门诊医疗保险试行办法 规定的待遇。 2010年 10日起开始享受住院 医疗保险待遇。但对于新参保的少儿和大学生,其待遇享受时间则为当月缴费,下月起方可享受待遇。 (十二本市户籍的新生儿如何参保,其医

22、疗保险待遇怎么享受?答:新生儿参保仅限于本市户籍的新生儿,其参保和享受待遇分为以下几种情况 : 1、 在入户 1个月以内办理参保手续的, 且能够提供出生证明和母亲身份证复印件的, 可 从其出生之月起缴费,并自出生之日起享受医疗保险待遇;2、 在入户 1个月以内办理参保手续的, 没有提供出生证明和母亲身份证复印件的, 从申 请当月开始缴费,并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;3、 入户 1个月以后办理参保手续的, 从申请当月开始缴费, 并从缴费的次月起享受医疗 保险待遇。(十三 少儿医疗保险并入住院医疗保险以后, 其原来参加少儿医疗保险的年限如何处 理?答:少儿医疗保险并入住院医疗保险以后, 其原

23、少儿医疗保险的连续参保年限可与参保 人参加住院医疗保险的基本医疗保险的参保年限合并计算, 地方补充医疗保险按实际参加时 间计算。这是因为少儿医疗保险是基本医疗保险, 并且其未参加过地方补充医疗保险, 所以少儿 医疗保险在并入住院医疗保险之后,其连续参保年限只能和基本医疗保险年限相合并计算, 但不能把其当作是地方补充医疗保险的参保年限。(十四参保人没有办理转诊手续外地医院住院的医疗费用,还可以报销吗?答:也可以报销。 但参保人未按规定办理转珍手续的, 到市社会保险机构市外定点医疗 机构就医发生的住院医疗费用, 符合医疗保险基金支付范围的, 可申请报销, 但报销比例降 低 20个百分点; 到国内我

24、市社会保险机构非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用, 符合医 疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例降低 40个百分点。四、有关参保（一） 少儿医保并入住院医保的规定适用于哪些人群？ 答： 少儿医保并入住院医保采取自愿参保的原则， 适用范围为： 全日制大学生 （含大专） 、 全日制研究生（以下简称大学生） 、经本市教育、卫生、民政、劳动保障部门批准设立的所 有托幼机构、小学、初中、高中、中专、技校与职校(不含大专段、特殊学校在册少儿，其 中非本市户籍少儿其父母任一方应正在本市参加社会保险并满一年以上、 未入学入园或在市 外定居，未满18周岁的本市户籍少年儿童。已参加家属统筹医疗的少儿不再