宿迁市市区新型农村合作医疗管理暂行办法

1、宿迁市市区新型农村合作医疗管理暂行办法 为进一步加强市区新型农村合作医疗管理，方便群众就医，根据2009年第36号市长办公会议纪要精神，制定宿迁市市区新型农村合作医疗管理暂行办法（以下简称办法），对市区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）实行统筹管理。一、管理范围新农合市区统筹管理的范围包括宿豫区、宿城区、宿迁经济开发区、市骆马湖示范区、苏宿工业园区内所有新农合参与者。二、管理方式市区新农合管理采取 “市区统筹、区筹市管、服务外包、强化监管”方式，实行“六统一”，即统一政策制度、统一筹资标准、统一保障水平、统一补偿兑付、统一监督管理、统一信息管理。三、工作目标2009年，市区新农合

2、的人口覆盖率稳定在98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；基金年度结余率控制在10%以内。四、筹资标准新农合筹资水平为每人每年100元，其中参合人员每人每年缴费20元，各区在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，由区财政按参合人员每人每年80元标准配齐。低保户、五保户、特困户自筹部分由区民政部门在医疗救助基金中全部划转。以后根据市区经济社会发展和农村居民收入的增长，逐步提高基金筹集标准，形成动态增长机制。五、基金管理（一）各区新农合资金由所在区政府（管委会）负责筹集，交市财政部门统一管理，市财政部门在金融机构设立市区新农合基金专户，实行收支两条线管理、专款专用。（二）实行新农合市区统筹前

3、，原宿豫区、宿城区、宿迁经济开发区新农合基金累计结存（截至2009年6月30日）由市卫生、财政部门清理结算，经审计确认后，2009年7月1日前划入市财政新农合基金专户。（三）新农合基金收缴实行收缴入库日制度，每年1月10日为当年新农合基金入库截止日。区财政部门于每年1月10日前将所有基金（含参合人员自筹资金、区财政配套资金和区民政部门补助资金）解缴到市财政专户。六、工作职责（一）市卫生局成立市合管办，负责全市新农合工作的组织、协调、监督管理和业务指导，同时负责市区新农合的组织实施。主要职责是： 1编制全市新农合工作规划，指导各县（区）新农合工作，制定和修订新农合管理办法和各项规章制度。2负责对

4、全市新农合基金的监督及市区新农合基金的管理，并对基金运行情况进行总结分析。3管理市区新农合业务，核定并公布市区新农合参合医疗机构，审核市外就诊病例及补偿经费。4与市区参合医疗机构签订服务协议，及时做好新农合资金结算，对违规行为进行处罚。5负责对金融机构新农合基金运行工作进行监督管理。6负责全市新农合政策的宣传工作。7组织新农合经验交流、工作研讨、考核奖惩等。（二）区政府（管委会）负责辖区内新农合参合人员的组织、管理和筹资工作。主要职责是：1负责参合人员自筹资金和区政府配套资金的筹集，并在规定时间转入市财政新农合基金专户。2负责并督促乡（镇）政府和村（居）委会做好参合人员原始资料管理、资料核对、

5、录入工作。3做好辖区内新农合政策的宣传工作。4负责新农合参合人员信息IC卡的发放及管理工作。（三）区卫生局、区合管办负责辖区内新农合工作的组织协调。主要职责是：1协助区财政完成辖区内新农合基金的收缴工作。2加强辖区内新农合参合医疗机构的日常管理。3公布咨询、投诉电话，答复并办理群众举报、投诉等。4对乡（镇）新农合参合工作进行督查和业务指导。5做好辖区内新农合政策的宣传工作。（四）乡（镇）政府负责辖区内新农合参合人员的组织、管理和筹资工作。主要职责是：1组织动员、鼓励支持农民参加新农合，确保以乡（镇）为单位参合率稳定在98%以上。2负责辖区内参合人员自筹资金的筹集工作，并及时上缴区财政。3督促村

6、（居）委会和乡（镇）卫生院建立参合人员原始档案，做好参合人员信息录入、变更工作。4督促村（居）委会提供外出务工或长期在市外居住的就诊参合人员证明材料。5做好辖区内新农合政策的宣传工作。（五）乡（镇）卫生院负责辖区内新农合工作的组织协调。主要职责是：1协助乡（镇）政府和村（居）委会做好参合人员信息录入、变更和自筹资金收缴工作。2加强对辖区内参合医疗机构的日常管理。3做好辖区内新农合政策的宣传工作。4区合管办下达的其它任务。（六）参合医疗机构负责为参合人员提供质优价廉的医疗服务。主要职责是：1执行国家、省和市新农合有关规定，主动接受有关职能部门的监督检查。2核准参合人员参合资格，收集参合人员补偿的

7、相关资料。3向参合人员如实告知新农合政策和各项补偿规定。4对参合人员申请补偿的材料进行审核。5出具参合人员费用补偿结算单，实行当场结报。6乡（镇）参合医疗机构负责将辖区内参合人员住院补偿情况进行公示。7承担市、区合管办规定或协议约定的其它工作。（七）金融机构负责市区新农合补偿兑付资金的承办业务。主要职责是：1建立市区新农合计算机补偿兑付网络。2负责对参合人员相关信息录入和制证工作。3受理市外就诊的参合人员补偿资金支付工作。4及时完成新农合基金运行的统计分析，并向市合管办反馈相关情况。5承担市区新农合补偿兑付工作及运行成本。6承担与市合管办约定的其它事项。七、就医及转诊（一）市区（含宿豫区、宿城

8、区、宿迁经济开发区、市骆马湖示范区、苏宿工业园区）所有一级及以上医疗机构、村级定点医疗机构，愿遵守新农合管理规定，经市卫生行政部门批准并与市合管办签订服务协议的，均可作为市区新农合参合医疗机构；市区所有参合人员均可在市区参合医疗机构中自主择医，并享受统一的补偿政策待遇。各区新农合参合人员需转诊市外治疗的，须经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院集团宿迁市东方医院（特指心血管和骨科疾病）出具转诊意见，并经市合管办审核同意后，方可转往市外、省级以上医疗机构就医。（二）危、急、重病人急需转诊的可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。八、补偿范围及标准（一）新农合费用的

9、补偿分定额补偿和按比例补偿。（二）在市区一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年修订版）执行；在村级医疗机构就诊，用药范围依据江苏省乡村医生基本用药目录（修订）执行。（三）门诊补偿标准。在市区一级及以上医疗机构以及经市卫生局评审合格的村级医疗机构门诊药费按20%比例补偿。在村级医疗机构门诊药费每人单次限额20元，每人每年补偿最高限额200元。（四）住院补偿标准。在市区一级医院、二级医院、三级医院、省级及以上医院住院起报点分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即：500元以内补偿20%；50110000元部分补偿6

10、0%；10001-30000元部分补偿65%；30001元以上部分补偿70%。参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。参合人员在市外务工或因其它原因外出期间需住院的，按照市外标准予以补偿。（五）门诊特殊病种。参合人员患肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，由参合医疗机构依据二级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况，按照60%

11、的补偿标准进行补偿，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，由参合医疗机构依据二级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况，按照60%的补偿标准进行补偿，每人每年补偿限额为20000元。（六）孕产妇住院分娩纳入新农合住院补偿范围，按照本办法规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务并取得母婴保健技术服务执业许可证的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得不足400元的，按定额400元补偿。新生儿疾病筛查每例补偿30元。（七）补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补

12、偿限额为8万元。其中，住院费用为6万元、门诊费用为2万元。（八）将创伤性整容、兔唇修补列入补偿范围。（九）参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿：1应用CT、核磁共振。2立体、定向放射装置（-刀，X-刀）。3超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。九、不予补偿范围在就医过程中发生的下列费用，不属于新农合基金补偿范围：（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。参合医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制，一级医院控制在10%以内、二级医院控制在15%以内、市内三级医院控制在25

13、%以内。参合医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员同意。（二）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。（三）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。（四）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。（五）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、

14、个人生活料理费、护工费等。（六）各种矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷（包括治疗雀斑、色素沉着、白发等）的费用；隆鼻、隆胸、矫治斜视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等的费用。（七）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。（八）挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。（九）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放

15、材料的费用。十、补偿办法（一）参合人员在市区参合医疗机构门诊药费、住院补偿实行当场结报。（二）参合人员在外地发生的住院医疗费用，由市合管办审核，金融机构办理支付手续。1转诊的参合人员在申请补偿时必须提供下列资料：新农合证；村（居）委会证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结；转院批准表。2外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时必须提供下列资料：新农合证；长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结。十一、基金监管（一）新农合基金纳入市财政社保资金专户管理，市合管办单独建账、专款专用，结余转入下一年度继续使用。（二）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。（三）参合医疗机构应向市合管办缴纳服务履约保证金，市合管办对参合医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于市合管办正常运行支出。（四）参合人员以欺骗手段套取补偿费用的，除追回所领取的补偿款外，还要取消其当年按规定享受补偿的资格。（五）市区新农合基金的收支和管理情况接受市卫生、财政部门的监督检查，市审计部门进行审计监督。（六）市区新农合财务核算与上报市卫生、财政部门的数据必须保持