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文档简介

1、四川省医疗器械经营企业许可证注销申请表注销企业名称：（盖章）法定代表人（签字）： 注册地址：通讯地址：邮政编码：企业联系电话企业联系传真：填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企业基本情况企 业 名 称建立日期隶 属 单 位原许可证号经 济 性 质全民 集体 股份 联营 中外合资 中外合作 外商独资经营方式专营兼营企业固定资产流动资金上一年度销售额企业法人代表职 称（学历）从事医疗器械经营管理工

2、作年限企业负责人职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人职称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限有职称的专业技术人员高级中级初级总数职工人数质量管理人数技术人员数注册地址经营场地面积仓库地址仓库面积储存条件及设施设备质管机构名称质管机构面积管理及验收人员姓 名文化程度职 称培 训 持 证情 况经营范围及主要的产品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度运行情况：产品监督抽查情况：法律法规执行情况（日常监督情况）：注销原因： 年 月 日（公章）企业意见法定代表人签字： 年 月 日企业盖章： 年 月 日审核意见 签字： 年 月 日药品监督管理部门意见药品监督管理局盖章 年 月 日备 注注：本表一式三份，书写公正医疗器械经营企业内设零售门店医疗器械经营企业许可证注销行政审批应提交的资料清单提交事项提交受理情况受理人（一）注销申请（二）注销原因及情况说明；（三）许可证正本和副本（四）所提交材料真实性的自我保证申明（应当包括所提交材料的清单及申请人承担法律责任的承诺）。注：1、提交资料的情况由提交人在“提交”栏内划“”或“X”，受理人在“受理情况”栏内按受理情况划“”或“X”；2、

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