极危重患者的护理发展

1、急危重症医学护理的发展大学人民医院重症医学科詹艳春写在课前的话现代诊疗技术的飞速发展，监护技术日新月异，高新技术和信息化监护设备的广泛应用，对监护人员的素质提出了更高的要求，按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU高级护理专业人才已成为当务之急。 本课件详细介绍了急危重症医学护理国外的发展历程，危重症医学专业护士的资质，ICU专科护士的执业要求，旨在为临床上起一定的指导作用。一、危重症医学定义ICU的英文全称是In te nsive Care Unit，中文名称是重症监护室、重症监护病房、加强治疗病房等，香港及地区多称为深切治疗部。危重病医学英文全称是Critical CareMedici n

2、e ， CCM。二、危重症医学的特点ICU的特点是患者病情危重，医疗设备高端、贵重，医护人员专业性强，处理急危重症的能力强。ICU的专业性和综合性都比较强，它整合了麻醉、科（尤其是呼吸科、心科、 神经科、肾科）、外科、护理等多个专业的高端技术。思考三、危重症医学的发展历程在ICU的发展历程中充分体现了多学科综合的特点。重症医学的护理始祖南丁格尔。1854年，克里米亚战争中英国的战地医院由于管理不善，条件恶劣又没有护士护理受伤士兵，使伤病员的死亡率高达 40 %。南丁格尔向当时政府申请率领了38名护士来到了前线，起初医生们非常拒绝他们，甚至不让南丁格尔进病房，但是南丁格尔并没有计较这些，采取了危

3、重症集中护理等措施，控制士兵感染改善士兵营养，改善病房通风环境等措施在半年的时间里，战地医院的伤员死亡率降到了2.2 %。这一成绩震惊英国朝野，得到了一片好评。1863年，南丁格尔在 Notes of Hospitals中撰写到：在一个常见的，即使是小的医院中，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱。这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。1923年walter Dandy在美国约翰霍普金斯医院为脑外科病人开辟术后恢复室（3Beds）。1937年麻省总院Robter mason 建立术后恢复室，是由外科和麻醉科共同管理

4、。第二次世界大战期间，在前线建立休克病房。24小时总有1名医生或1名护士及其助手，12小时一班，测血压，开放静脉，早期复苏，使休克的死亡率显著降低。打仗期间 大量的人都到了前线，由于后方人力不足，就把相应的一些专科ICU全部集中在一起， 在后方成立了集中恢复室。1947年，美国宾州，成立麻醉学术小组，进行306例死亡病人分析，发现有效的监测可以使死亡率下降50%。有计划的针对性监测，需要一批具有休克的病生理知识的重症医生。第一次提出ICU要有专业的人员。ICU的发展不是一帆风顺的，二战以后发展进入低谷， 一直到1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，脊髓灰质炎侵犯脊髓前角，影响运动神经元，

5、并发呼吸衰竭的患者大量死亡，死亡率87%。Lassen院长和Ibsen （麻醉师）对患者实施气管切开，雇佣200名医学生和护士进行人工气道持续的手法通气及后期Engstrom 呼吸器的应用，使病死率下降至40%以下。图1图1所示的这个像大工厂一样的全是铁肺，这是当时的一个体育馆里面，呼吸衰竭的病人躺在铁肺里面， 旁边有护士照顾，医生查房，治疗师指导病人呼吸，这些措施挽救很多人的生命。由于哥本哈根事件，激发了危重病医学的崛起，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。几年后，frank 和john在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计

6、算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对ICU应用的特殊技术有专门的经验，并在ICU各岗位担任具体工作。这导制护理学分支重症监护护理学的产生。1958年，世界上第一个ICU在马里的巴尔的摩城市医院成立。提出了四个集中，集中病人、专家、场地、设备。Peter sofar（ 麻醉）教授，CPR之父，与 Mark Ravitch（ 外科医师）共同建立ICU。它首先提出对重症病人的 24小时优化医疗和护理。它同时也是 第一个配备有部医师 （麻醉住院医师）的ICU。提出ICU必须简单有效，一切设施尽可能 简单，技术标准尽可能一致，使置身其中的人易于掌握理解。1963年

7、Peter sofar 移师匹兹堡，成立了麻醉与危重医学系。这是世界上第一个多学科危重医学培训中心，迄今已经培养出包括麻醉、外科、科、儿科和急救科等学科在的500多位高级专家。1997年，美国有超过 5000 家ICUs 在运作。中国医疗机构的重症监护病房（ICU）发展起步较晚，1970年以后、天津的一些医院创建了 “三衰病房”、呼衰、肾衰、心衰的病人集中在一个病房的单元，“集中观察室”等 治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房集中管理的发展模式。1982年，曾宪九 教授、德昌 教授在中国医学科学院协和医院建立了国第一现 代意义的ICU病床。1984年协和医院正

8、式建立加强医疗科（危重病医学科）。这是我们国第一家ICU。随后90年卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国 危重病医学的发展，国大医院相继建立了ICU，根据中国医疗体制特点，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的危重患者放在同一个医疗单位进行监护抢救。在ICU诞生以来的50余年间，ICU发展之快为医学史上所罕见。目前在西方发达国 家，200床位以上的医院要求至少拥有一个ICU，有的国家甚至立法规定新建医院必须备有ICU建制。ICU之所以具有如此强大的生命力和受到如此巨大的重视，是与其所取得的 业绩和现代医学发展的需要分不开的。危重症医学是现代医学发展进步的必

9、然产物。1940s，出现大量休克病人，我们对病人进行早期液体复苏使大批病人生命得到挽救。1950s，大家发现，很多休克病人大量补液以后，出现肾衰，可能考虑休克复苏切入点还不够早，病人开始有失血，低血容量表现就开始液体复苏，及时纠正肾灌注不足，改善肾衰。1960s，越战期间发现很多休克病人大量补液后出现呼衰，这是由于 1842年欧洲霍乱大流行后大规模输液得到应用。休克复苏时要给病 人灌大量液体早期复苏，病人平时心输量每分钟4升到6升，当灌注大量液体进行复苏时病人心输量可能涨到每分钟14升、16升 甚至每分钟20升，来自全身血液都要经过肺，满足体循环需求，肺水增加造成病人呼衰，不灌液病人就要肾衰，

10、休克，因此我们又推 出了正压通气使用，使压力增高肺的进水压增加，静水压与肺泡压差降低。病人肺水减少， 那肺弥散距离减少， 氧和改善了。 1973年，发现序贯性系统衰竭，1976提出多器官系统 功能衰竭，1992 ，认识到器官功能障碍综合征（MODS），危重症医学发展日新月异。灾难应急的需危重症医学发展的动力。19世纪，克里米亚战争，第一次、第二次世界大战，朝鲜战争，越南战争，2003年的SARS让越来越多的人知道了 ICU ，危重症医 学已经被大家认可，一直到后来的猪链球菌、禽流感、以至甲型H1N1重病人的救治都显示出了 ICU的重要性，2008年的汶川地震，2010年的地震 重症病医学为人民

11、做出了巨大的I- -4 h 贝献。危重病医学学科的发展与相关学会的建立及其推动作用密不可分。1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会(Society of Critical Care Medicine ， SCCM)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床 和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、 组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治 疗措施。1980年在日本Nishimura 和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medici

12、ne， WPACCM)。1982 年欧洲成立了欧洲危重病医学会(European Society of In te nsive Care Medici ne，ESICM )。并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症( Sepsis )、多器官功能 障碍综合征(MODS )等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标 志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立；2002年护理学会重症监护委员会成立；2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，这些均为进一步确立中国危重病医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力

13、;320.58。危重症医学是社会进步和科技发展的结果。监测成为可能。社会进步使得人类寿命不断延长，2008年6月，获正式学科代码首先科技发展使得对多种生命功能指标的但老年人器官功能储备下降。再者社会经济发展使得政府和群众对于危重病人救治的保障支付能力提高。此外人的生命价值日益受到重视-平时疾病与灾害瘟疫。危重症医学是21世纪医学模式转变的代表，是学科。从1990年至今，重症监护大大减少了住院时间和诸如脑血管功能不全或呼吸衰竭之类的病人的花费；较为先进而复杂的外科手术的发展，比如肝、肺、心、小肠和胰腺的移植，使移植后的重症监护受到重视；无创 性监护仪的推广，大大降低了重症病人需要花费的费用和诸如

14、感染之类的医疗/护理并发症的发生；在特定器官或系统功能衰竭的重症病人中推广药物治疗，减少了病人在重症监护 室和医院中度过的时间。正像重症医学在短期所积蓄的理论系统、信息来源、医疗措施、科研方法等基础是数年前大多数临床学者们所无法想象的一样，重症医学的发展趋势正预示着其在二十一世纪将出现重大突破。下列描述不正确的是（）A. 危重症医学是现代医学发展进步的必然产物B. 灾难应急的需危重症医学发展的动力C. 危重病医学学科的发展与 相关学会的建立及其推动作用 无关D. 危重症医学是社会进步和 科技发展的结果正确答案：C解析：危重病医学学科的发展与相关学会的建立及其推动作用密不可分。1972年，美国在

15、28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（ Society of Critical Care Medicine，SCCM，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、 组织氧代谢监测为基础的高级生 命支持治疗措施。1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会（Western Pacific Association of Critical Care Medicine， WPACCM） 1982 年欧洲成立了欧洲危重病医学会（ European Society of Intens

16、ive Care Medicine ， ESICM 。 并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症（Sepsis ）、多器官功能障碍综合征（MODS等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。四、我国ICU高级护理人才培养ICU作为一种专业在我国仅有20多年的历史，由于受相关政策和护理教育等因素的影响，我国ICU高级护理人才的梯队模式还没有建立，从事ICU专业的入门条件和资格认证工作尚在起步阶段。虽然在20世纪70年代已建立护理高级技术职称评审和任期考核制度，但由于专业技术职称考核属于综合素质和能力的考核，很难体现IC

17、U高级护理人才的学术水平和专业价值。我国学位教育起步较晚，具备培养条件的人才队伍还没有形成。工作在临床一线的ICU资深护士或自然形成的护理专家，虽然在ICU护理中发挥了重要作用，但由于没有权威机构的资格认证，得不到医院或病人的认可，其专业价值与实际收入也不相符，给ICU 人才资源的使用与改革带来许多困难。目前，、等大城市为提高ICU人才素质，已着手采用继续教育方式培养 ICU专科护士，特殊岗位专科护士持证上岗意识已经形成。专科护士培养势在必行。随着诊疗技术的发展，只有不断培养专科护理人员，才能使监护技能、重症护理质量提高，从而适应医学的发展，降低危重病人的病死率、致残率，建立、健全完善 的监护

18、体系，培养出更多的从事ICU专科护理的人才，促进专科重症护理水平的提高。早在2002年，护理学会受市卫生局委托在全国率先启动专科护士的资格认证工作。2005年卫生部颁布了中国护理事业发展规划纲要(2005-2010)，依据规划纲要的精神，建立和发展专科护士制度是提高护理专业技术水平和促进护理专业发展的重要方略， 也是与国际护理接轨的基础。危重症医学专业护士的资质是什么?思考五、危重症医学专业护士的资质2002年9月10日，市卫生局制定了市ICU专科护士执业标准(试行)，标准提到对开展ICU专业的医院从硬件设施至从业人员专业素质的要求都十分严格。为此，ICU期间的医疗护理安全。为最特拟定本标准，

19、对专科护士实行资格管理，以确保病人住大限度地降低医疗风险，保证病人医疗护理安全 ，克服医院用人的随意性 ，我市参照国际 ICU专科护士资格准入条件，制定本标准。标准中规定了 申请ICU护士执业的条件，首先必须具有卫生行政和教育部门认定的 医学院校护理专业专科以上（含专科）毕业证书，必须通过全国护士执业资格准入条件取得护士执业证书。再者取得护士执业资格后，有临床多个科室2年以上的轮转经历（在急诊科、麻醉科、ICU工作者优先）。具备以上条件，方有资格申请接受ICU专科护士 的培训。标准中还规定了从事ICU专科护士的职业标准。首先热爱ICU专科护理工作，具有高度的工作责任心；具有专业研究能力和基础监

20、护及系统监护知识，理论考试合格；经专家组评定，在病人多脏器功能动态监测、临床病情的观察分析能力以及监测参数掌握上，达到专业要求，并对监测仪器异常情况具有一定的排障能力。再者熟练掌握ICU常规设备仪器的操作技术，较熟练地掌握心肺复苏基本技术及复苏后生命支持技术，能系统掌握整体护理程序，实施护理援助计划，本人身体健康，能适应高强度紧的工作。申请ICU护士执业的条件是（）A. 必须具有卫生行政和教育部门认定的医学院校护理专业专科以上（含专科）毕业证书B. 必须通过全国护士执业资格准入条件取得护士执业证书C. 取得护士执业资格后，有临床多个科室2年以上的轮转经历（在急诊科、麻醉科、ICU工作者优先）D

21、. 以上都是正确答案：D解析：标准中规定了申请 ICU护士执业的条件，首先必须具有卫生行政和教育部门认定的医学院校护理专业专科以上 （含专科）毕业证书，必须通过全国护士执业资格准入条件取得护士执业证书。再者取得护士执业资格后，有临床多个科室2年以上的轮转经历（在急诊科、麻醉科、ICU工作者优先）。具备以上条件，方有资格申请接受ICU专科护士的培训。六、ICU专科护士的执业要求已具有护士执业资格的护士,经6个月专科培训,考试成绩合格,综合素质达标，即可申请执业。市卫生局委托护理学会对达到ICU专科护士执业标准的护士进行监督管理，并负责市ICU专科护士执业证书 的颁发和效验工作（市ICU专科护士执

22、业 证书由市卫生局监制 ）。凡取得市ICU专科护士执业证书者 ，应自觉接受行业学 会的督查和社会监督。如有违规行为，行业学会有权收回其执业证书，并有权对其不良的行医行为向社会公示。同时也对各医院提出要求。各医院对持市 ICU专科护士执业证书并在 ICU高风 险、高技术要求的岗位上工作的护士在待遇上应有所提高，凡持有市ICU专科护士执业证书必须接受行业协会规定的终生护理教育，不断提高专业工作能力和业务水平。七、重症医学科建设与管理指南（试行）卫生部（2009.2 ）2009年2月，重症医学科建设与管理指南再次重申了对ICU专业护士的要求，必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格；掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，