肺心病病程记录1

1、 病程记录2012年9月12日10:00 病人郭琼英，女，73岁，汉族，已婚，农民，因咳、痰、喘15年，伴心累气紧5年，下肢肢端浮肿2年，颈肩部酸痛1月，复发加重2天于2012年9月12日9:00入院 病人于入院前15年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。曾反复在我院治疗，经摄X光胸片，诊断为“慢支炎”，每次经抗生素治疗有效（药物有左氧氟沙星、克林霉素、急支糖浆、溴已新等）。5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解，双下肢间断出现肢端浮肿，压

2、之凹陷。曾反复在我院住院治疗，诊断为“慢支炎，慢性阻塞性肺病”，经扩血管，抗感染治疗有效。3天前因受凉致咳嗽、咯痰复发伴心累气紧下肢肢端浮肿，在家自己服阿莫西林，咳特灵等药，以上症状无缓解，夜间不能平卧休息，不伴畏寒发热，无潮热盗汗，今由家人送来我院，以1、“慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、慢支炎”，2、“冠心病”、收入住院。 入院查体：T：37.2，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg,半卧位休息，口唇发绀，右颈静脉充盈，呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺界下移，心界缩小，听诊双肺呼吸音减弱，双下肺均可闻及少许湿啰音，心率82次/分，律齐，P2 A2,各瓣膜听诊

3、区未闻及病理性杂音，剑突下偏右压痛，无反跳痛，双下肢端浮肿，压之凹陷，其余部位暂未查及异常。辅助检查:X线示：右肺下动脉干扩张，肺动脉段凸出。血常规：WBC:13.8×/L。 据上述，考虑入院诊断:1慢性肺源性心脏病。依据：老年人，有明确受凉史，以心累气紧伴双下肢端浮肿为主症，X线，血常规可帮助诊断。2，冠心病，因二者的发病因素有许多共同之处，所以临床上常可见到二者并存，应注意综合考虑。该病常需与风湿性心脏病相鉴别，风湿性心脏病最常累及二尖瓣，出现二尖瓣狭窄，产生心尖部舒张期隆隆样杂音，具有重要鉴别意义。入院后给予半卧位休息，低流量吸氧，头孢美唑抗感染，生脉营养心肌，香丹扩血管，螺内

4、酯利尿等对症治疗 住院医师： 周 元 同 主治医师查房记录 2012年9月13日9:00，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：老年女性，慢性病史，反复发作，以心累气紧伴双下肢端浮肿为主症，查体心尖搏动剑下明显，剑突下偏右压痛，无反跳痛。诊断为慢性肺源性心脏病较明确，可进一步完善心电图，B超，肝肾功等助诊，治疗上给予半卧位休息，低流量吸氧，头孢噻肟抗感染，生脉营养心肌，硝苯地平扩血管，螺内酯利尿治疗为主。以上指示均已遵，逐项落实 住院医师： 周元同 2012年9月14日9:00，今日牟文全主治医师查房，病人生命体征平稳，自诉心累气紧缓解，上下楼不歇气。治疗上续上诉，遵示。 住院医师： 周元同 2012年9月15日9:00，今日牟文全主治医师查房，病人生命体征平稳，心累气紧缓解，昨晚睡眠较好，治疗上续上诉，遵示。 住院医师： 周元同