膀胱损伤的预防及处理

1、剖宫产术中膀胱损伤剖宫产术中膀胱损伤1Risk factorsAdhesions ： Surgical historyFilling of bladder ： location of catheter Prolonged laborAbnormal fetal positionSurgical approach2Surgical approach下腹横切口下腹横切口 Pfannenstiel：沿下腹皮肤皱褶的弧形切口：沿下腹皮肤皱褶的弧形切口Joel-Cohen：位于两侧髂前上棘连线下约：位于两侧髂前上棘连线下约 3cm 的直线形切口的直线形切口周基杰式：阴毛内的低皮肤横切口，切口在耻骨联合上

2、周基杰式：阴毛内的低皮肤横切口，切口在耻骨联合上 1 横指横指下腹纵切口下腹纵切口3Surgical approach传统子宫下段剖宫产：缝合腹膜传统子宫下段剖宫产：缝合腹膜 新式剖宫产术式：即新式剖宫产术式：即 M.stark 术式术式 子宫分层子宫分层 腹膜不缝腹膜不缝 （盆腔粘连率（盆腔粘连率77.3%）改良的新式剖宫产术式：缝合子宫切口后仍缝合膀胱反折，拉线松上下改良的新式剖宫产术式：缝合子宫切口后仍缝合膀胱反折，拉线松上下对合即可，关闭腹腔时拉线也较松能对合即可对合即可，关闭腹腔时拉线也较松能对合即可 膀胱上移现象少见膀胱上移现象少见Pfannenstiel 术式：子宫切口与膀胱反折

3、同时一层锁扣缝合，关闭腹腔后术式：子宫切口与膀胱反折同时一层锁扣缝合，关闭腹腔后常见膀胱已上升至耻骨上常见膀胱已上升至耻骨上 3cm 以上，该术式盆腔粘连率以上，该术式盆腔粘连率 35.3%腹膜外剖宫产腹膜外剖宫产:粘连少粘连少4术中辨识术中辨识操作过程中膀胱损伤可看到尿液漏到盆腹腔，或看到导尿管及气操作过程中膀胱损伤可看到尿液漏到盆腹腔，或看到导尿管及气囊裸露，此时尿液呈血性，尿量减少或无尿。囊裸露，此时尿液呈血性，尿量减少或无尿。如怀疑有膀胱损伤，伤口较小或难以辨认，可将稀释的美兰染液如怀疑有膀胱损伤，伤口较小或难以辨认，可将稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无染液漏出通过气

4、囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无染液漏出静脉注射静脉注射 5ml 靛胭脂或美兰染液，观察膀胱有无染液漏出靛胭脂或美兰染液，观察膀胱有无染液漏出膀胱镜检查膀胱镜检查5术中被忽略的膀胱损伤术中被忽略的膀胱损伤术后患者出现不能自行排尿，或排出尿量极少，而导尿时又不能术后患者出现不能自行排尿，或排出尿量极少，而导尿时又不能收集到尿液或有血尿，耻骨上疼痛及胀满感（膀胱穿孔后，尿液收集到尿液或有血尿，耻骨上疼痛及胀满感（膀胱穿孔后，尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可聚集在该处，最终出现渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可聚集在该处，最终出现耻骨上疼痛），有上述症状均应怀疑存在膀胱损伤。耻骨上疼痛），有

5、上述症状均应怀疑存在膀胱损伤。由于腹腔内尿液被重吸收，血尿素氮可明显升高，腹腔引流液尿由于腹腔内尿液被重吸收，血尿素氮可明显升高，腹腔引流液尿素氮和尿酸水平升高素氮和尿酸水平升高逆行膀胱造影可确诊逆行膀胱造影可确诊6处理处理浆膜损伤浆膜损伤保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。防感染。保留尿管保留尿管1-2周，尿液变清后周，尿液变清后 12 d可拔除尿管。可拔除尿管。7膀胱肌层损伤膀胱肌层损伤 检查损伤部位，缝合时注意避免缝扎输尿管，输尿管开检查损伤部位，缝合时注意避免缝扎输尿管，输尿管开口处可插输尿管导管作标志，并以口处可插输

6、尿管导管作标志，并以 2-0 可吸收线间断可吸收线间断缝合肌层，最后以缝合肌层，最后以 2-0 可吸收线连续褥式包埋缝合肌可吸收线连续褥式包埋缝合肌层。层。8术后保留尿管通畅术后保留尿管通畅2周周术后抗生素应用术后抗生素应用 至少至少3天天腹腔引流腹腔引流 ？膀胱造瘘？膀胱造瘘？9预防预防术前熟悉病人既往手术史、解剖变异术前熟悉病人既往手术史、解剖变异对于腹壁疤痕位置较低影响二次手术操作者可不必沿对于腹壁疤痕位置较低影响二次手术操作者可不必沿用原疤痕，可选取下腹纵切口切开腹壁以便分离，减用原疤痕，可选取下腹纵切口切开腹壁以便分离，减少损伤。少损伤。分离过程中要注意有无清亮液体流出，分离完毕要注

7、分离过程中要注意有无清亮液体流出，分离完毕要注意有无血尿及尿量。如果由于粘连层次不清，找不到意有无血尿及尿量。如果由于粘连层次不清，找不到自然间隙，最好采用锐性分离而不宜盲目钝性分离。自然间隙，最好采用锐性分离而不宜盲目钝性分离。10预防预防在分离膀胱腹膜反折困难或瘢痕粘连时不可强行分离，以免膀胱肌层撕伤甚至破裂，可从膀胱侧窝，膀胱宫颈间隙疏松组织处向内侧分离，将膀胱先自宫颈表面（子宫下段）分离开，最后留下瘢痕粘连处以精细剪分离。打开子宫膀胱腹膜反折后下推膀胱需足够，钳夹宫体组织和宫颈附近组织时，避免损伤膀胱角部和输尿管。剖宫产术如为腹壁横切口则对合腹直肌。缝合膀胱子宫反折腹膜和腹膜，使解剖层次清楚，腹腔内光滑面的形成可有效减少粘连发生，减小粘连范围及减轻粘连程度11预防预防预防切口延裂预防切口延裂对于右旋或左旋子宫要扶正对于右旋或左旋子宫要扶正子宫下段形成差者子宫切口应相应大；估计胎头较大子宫下段形成差者子宫切口应相应大；估计胎头较大、胎位异常，娩出胎头径线较大者子宫