患者安全管理

1、n（二）实施预防压疮的有效护理措施。n1.有预防压疮的护理规范及措施。n2.护士掌握操作规范。n3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。n4.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。n（二）有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。n1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。n2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。n3.激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。n4.医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。n医疗质量安全事件报告暂行规定n（三）对重大不

2、安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。n1.定期分析安全信息。n2.对重大不安全事件进行根本原因分析。n3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。n4.对改进措施的执行情况进行评估。n5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。根本原因分析现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYW

3、HYWHY五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 为什么会比平时晚出门？为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了起床比平时晚了1515分钟分钟为什么闹钟闹不醒你为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2点才睡着点才睡着为什么睡的太熟呢？为什么睡的太熟呢？出门比平时晚出门比平时晚15分钟分钟 为什么起床会晚为什么起床会晚? ?睡的太熟了睡的太熟了, ,没听到没听到 为什么会迟到？为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡医疗错误发生的模式所有的漏洞变成一条直线时，错误事件 才会发生。护

4、理屏障漏洞有时是管理者造成的。举例护士输错液体十、患者参与医疗安全n（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。n1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。n2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。n3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。n4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案.n5.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。n（一）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。n1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。n2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。n3.职能部门对患者