糖尿病伴血脂异常

1、糖尿病伴血脂异常糖尿病伴血脂异常患者的治疗患者的治疗主要内容主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂异常为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗糖尿病伴血脂异常患者的治疗为什么要治疗糖尿病的血脂异常为什么要治疗糖尿病的血脂异常l无论是无论是1 1型或型或2 2型糖尿病患者血脂代谢异常都型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素很常见，是冠心病发生的重要危险因素l尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性降脂

2、治疗能降低冠心病的危险性l但对但对4S4S和和CARECARE进行亚组分析时，显示他汀类进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者药物能显著减少糖尿病者MIMI后冠脉事件的发后冠脉事件的发生率生率IGT IGT 人群人群Stop-NIDDM Stop-NIDDM 研究中研究中 IGT IGT 人群人群合并高血压：合并高血压：43.8% (43.8% (未知者占未知者占50%50%左右）左右）合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：71.3% (71.3% (未知者占未知者占85%85%左右左右) ) 合并高胰岛素血症：合并高胰岛素血症：70%70%J.L Chiasson 1998 Diabet

3、es CareJ.L Chiasson 1998 Diabetes CareFramingham Study: DM and CHD Framingham Study: DM and CHD Mortality: 20-Year Follow-UpMortality: 20-Year Follow-UpDM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0Annual CHD death per1000 personsDiabetesNo diabetes8.53.617.

4、017.4181614121086420MRFITMRFIT心血管病心血管病(CVD)(CVD)死亡率死亡率 Stamler J et al. Stamler J et al. Diabetes CareDiabetes Care 1993; 16:434-444 1993; 16:434-444血清总胆固醇血清总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000/10,000人人年年主要内容主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂异常为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗

5、糖尿病伴血脂异常患者的治疗动脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病 l8080死于糖尿病者有动脉粥样硬化死于糖尿病者有动脉粥样硬化 7575为冠状动脉粥样硬化为冠状动脉粥样硬化 2525为脑动脉或周围血管病为脑动脉或周围血管病l7575住院的糖尿病患者并发有动脉住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化粥样硬化l5050新诊断的新诊断的2 2型糖尿病者有冠心型糖尿病者有冠心病病糖尿病作为冠心病等危症糖尿病作为冠心病等危症l1010年内患年内患CHDCHD危险危险20%20%l患患CHDCHD后死亡率高后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高2 2型糖尿

6、病患者心血管疾病死型糖尿病患者心血管疾病死亡率亡率 ( (伴有或不伴有心梗伴有或不伴有心梗病史病史) )Haffner SM et al. Haffner SM et al. NEJMNEJM 1998; 339:229-234 1998; 339:229-234无糖尿病，无心无糖尿病，无心梗梗( (n=1304)n=1304)2 2型糖尿病型糖尿病, ,无心无心梗梗( (n=890)n=890)无糖尿病无糖尿病, , 有心有心梗梗(n=69)(n=69)2 2型糖尿病型糖尿病, ,有心有心梗梗(n=169)(n=169)年年存活率存活率(%)(%)糖尿病患者死亡原因构成比糖尿病患者死亡原因构

7、成比致死原因致死原因Geiss LS et al. In: Geiss LS et al. In: Diabetes in AmericaDiabetes in America 2nd ed. 1995; chap 11 2nd ed. 1995; chap 11缺血性缺血性心脏病心脏病 其其 他他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风其他其他感染感染死亡构成比死亡构成比(%)(%)死亡原因死亡原因英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDSUKPDS）1977-19911977-1991年年26932693例例2 2型糖尿病，无动脉粥样型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄硬化相

8、关性疾病，年龄25256565岁，空腹血糖岁，空腹血糖7mmol/L7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察。所有资料齐全，追踪观察8 8年年（中位时间）（中位时间）每每3 3个月临床随访一次个月临床随访一次观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死26932693例糖尿病患者的基本资料例糖尿病患者的基本资料参数参数男男( (n n= =15641564) )女女( (n=1129n=1129) )TCTC ( (mmo

9、l/L)mmol/L)5.2(1.0)5.2(1.0)5.7(1.2)5.7(1.2)LDL-C(LDL-C( mmol/L)mmol/L)3.3(0.9)3.3(0.9)3.8(1.13.8(1.1 ）HDL-C(HDL-C( mmol/L)mmol/L)1.04(0.23)1.04(0.23)1.10(0.24)1.10(0.24)TG(TG( mmol/L)mmol/L)1.5(0.9, 2.4)1.5(0.9, 2.4)1.6(1.0, 2.6)1.6(1.0, 2.6)吸烟者吸烟者508508（3232）331331（2929）高血压者高血压者508508（3232）506506（4

10、545）UKPDSUKPDS终点结果终点结果l冠心病冠心病280280例（例（10.4%)10.4%)l致死性或非致死性心肌梗死致死性或非致死性心肌梗死192192例例(7.1%)(7.1%)l致死性心肌梗死致死性心肌梗死7979例例(2.9%)(2.9%)多因素分析后危险因素模式多因素分析后危险因素模式1LDL-C LDL-C DBP 序序位位 冠心病冠心病 致死或致死或 非致死性非致死性MIMI致死性致死性 MIMIp100mg/dl(LDL-100mg/dl时时) )28%28%73%73%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%

11、80%无无CHDCHD有有CHDCHDNoImage对照组对照组心梗心梗组组小而密的小而密的LDLLDL使使CHDCHD的危险性增加的危险性增加4 4倍；使心梗的危险性增加倍；使心梗的危险性增加6 6倍以上倍以上Griffin BA, Freeman DJ,Tait GW, et al. Atherosclerosis. Griffin BA, Freeman DJ,Tait GW, et al. Atherosclerosis. 1994;106(2):2411994;106(2):2411 1型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常 血脂血脂 血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆

12、固醇 增加增加 正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯 增加增加 正常或降低正常或降低 VLDL-C VLDL-C 增加增加 正常或降低正常或降低 LDL-C LDL-C 正常或增加正常或增加 正常或降低正常或降低 HDL-C HDL-C 低下低下 正常或升高正常或升高2 2 型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常血脂血脂血糖控制差血糖控制差血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇 增加增加正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯显著增加显著增加 增加增加VLDL-CVLDL-C显著增加显著增加增加增加LDL-CLDL-C 增加增加正常正常HDLHDL 低下低下低下低下主要内容主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂

13、异常为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗糖尿病伴血脂异常患者的治疗糖尿病合并高脂血症：治疗方糖尿病合并高脂血症：治疗方案案l高甘油三酯高甘油三酯, ,低高密度脂蛋白低高密度脂蛋白, ,及高小及高小而密低密度脂蛋白而密低密度脂蛋白lLDL-C LDL-C 目标值应目标值应 100 mg/dL100 mg/dLl在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗l选用他汀类选用他汀类, , 贝特类或烟酸贝特类或烟酸, , 或联合或联合治疗治疗控制血糖对血脂的影响控

14、制血糖对血脂的影响l所有的降糖药物均可降低所有的降糖药物均可降低TGTGl降糖药对降糖药对HDL-CHDL-C无作用或仅有轻微的无作用或仅有轻微的作用；但可改善作用；但可改善HDLHDL的结构的结构l良好地控制血糖可使良好地控制血糖可使LDL-CLDL-C降低降低1010 15%, 15%, 同时改善同时改善LDLLDL的结构的结构体育活动的益处体育活动的益处l减轻体重减轻体重 l增加增加 HDL-CHDL-Cl降低甘油三酯降低甘油三酯 l控制血糖控制血糖l控制高血压控制高血压积极提倡戒烟积极提倡戒烟l高达高达25%25%可避免的心血管死亡与吸烟有关可避免的心血管死亡与吸烟有关吸烟可引起吸烟可

15、引起LDL-CLDL-C氧化修饰氧化修饰吸烟可增加血管收缩吸烟可增加血管收缩吸烟可损伤动脉壁的内皮层吸烟可损伤动脉壁的内皮层美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划ATP-IIIATP-III开开始治疗与治疗目标始治疗与治疗目标LDL-CLDL-C水平水平 190 190 (160189:(160189:药物药物可考虑可考虑) ) 160 1601601600101种危险因素种危险因素1601601010年危险性年危险性 1020%: 1020%: 1301301010年危险性年危险性10%: 20%20%美国糖尿病学会美国糖尿病学会-根据根据LDLLDL胆固醇水平的治疗方胆固醇水平的治疗方案案

16、饮食疗法饮食疗法 药物治疗药物治疗 起始水平起始水平 LDL LDL标标 起始水平起始水平 LDL LDL标标 伴随疾病伴随疾病 100(2.6) 100(2.6) 100 100 100 100 130(3.35)130(3.35) 130 130* * * 伴有其它危险因素时伴有其它危险因素时 100 130 130 400 400 mg/dL (mmol/L)mg/dL (mmol/L)(3.4)(3.4)(0.9)(0.9)(4.5)(4.5)临界临界100-129100-12935-4535-45200-399 200-399 mg/dL (mmol/L)mg/dL (mmol/L)

17、(2.6-3.3)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(0.9-1.2)(2.3-4.6)(2.3-4.6)低低* * 100 45 45 200 200mg/dL (mmol/L)mg/dL (mmol/L)(2.6)(2.6)(1.2)(1.2)(2.3)(2.3)* * Optimal levels for adults with Type 2 diabetes Optimal levels for adults with Type 2 diabetes（患患2 2型糖尿病成人患者的最型糖尿病成人患者的最理想水平）理想水平）The American Diabetes Associatio

18、n. The American Diabetes Association. Diabetes CareDiabetes Care 1998; 21:179182 1998; 21:179182 美国糖尿病学会美国糖尿病学会-按治疗糖尿病血脂异常重要性的顺按治疗糖尿病血脂异常重要性的顺序序I I. . 降低降低LADL LADL 胆固醇胆固醇 首选首选: HMG-CoA: HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ( (他汀类他汀类) ) 次选次选: : 胆酸结合树脂胆酸结合树脂II.II.升高升高HDL HDL 胆固醇胆固醇 行为改变行为改变 - -减轻体重减轻体重 - -加强体育锻炼加强体育锻炼 - -戒烟戒烟 烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌III.III.降低甘油三酯降低甘油三酯 - -控制血糖控制血糖, , 纤维酸衍生物纤维酸衍生物, , - -他汀类中度有效他汀类中度有效IV.IV.混合高脂血症混合高脂血症 首选首选: : 改善血糖控制改善血糖控制 - -加高