胆总管探查后一期缝合的临床研究现状

1、胆总管探查后一期缝合的临床研究现状            【关键词】  胆总管        以往在胆总管切开探查术后多留置T管以利于胆道引流、减压，且便于手术后造影及使用胆道镜取石，已有100多年历史。但放置T管存在种种弊端 1 ，如:T管滑脱造成胆汁性腹膜炎、拔管困难、水电解质紊乱，T管作为异物可导致胆管炎症、黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。近年来由于胆道外科技术的发展，特别是术中纤维胆

2、道镜及胆道造影的广泛应用，使胆总管残留结石多能在术中发现和解决，而不需留待术后通过T管造影去检查发现 2 。因此，临床上已有学者开始探讨胆总管切开一期缝合的可行性 3，4 。现就其研究现状作如下综述。    1 胆总管切开探查术后一期缝合的实验研究    李茂竹等 5 用犬建立动物模型，对比观察胆总管一期缝合术和传统T管法光镜及电镜下的胆管组织学变化，结果表明胆总管一期缝合术各项指标均优于传统手术方法。30例胆石症患者的临床应用也证明，该方法简便、安全、可靠。动物实验表明对大鼠的胆管作一期缝合无胆漏之虞 6 。陈训如等 7 发现由于胆

3、汁内含有大量的电解质、胆盐等，其大量丢失可造成内环境的紊乱，影响肠道消化功能，有进一步损害肝功能的不良后果。施行一期缝合、胆汁正常引流保持了胆汁的生理流向，从而减少水、电解质，特别是胆盐的流失，尤其对年老体弱者本身存在一定的电解质紊乱等情况更具有一定的临床意义。胆管内本身有一定的压力（正常2kPa），可维持胆汁的生理流向，为防止十二指肠的反流起到重要作用，避免因反流导致的胆道污染。随着正压的引流，胆汁对胆道的冲洗作用以及括约肌功能的改善可使患者胆汁细菌污染情况改善，进一步改善胆道静脉血的返流，防止了胆汁血症的发生 8 。    2 胆总管切开探查术后一期缝合的临床

4、研究    1999年Seale等 9 报道的89例胆总管一期缝合病例，其中胆漏病例均经腹腔引流控制，无一例再手术或发生腹腔感染、胆道残余结石、胆道狭窄。2000年Sikic等 10 复习682例胆总管探查术，其中238例（34%）采用一期缝合，201例（30%）采用T管引流，其余采用胆道肠道吻合术或乳头切开术关闭胆管。从残留胆石、胆道并发症和死亡率等方面分析，胆总管一期缝合有并发症少、费用低等优点。国内禹正杨等 11 采用系统评价的观点对6个临床单位发表的6篇RCT文献进行meta分析（共642例病人），分析表明:和常规T管引流相比，胆总管切开探查术后选择性一期

5、缝合胆管已安全可行，能缩短住院时间，降低术后各种近期并发症的发生率，不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症的发生率。Krauss等 12 报道的一组966例胆总管探查病例中，867例（89.75%）做了一期缝合，效果良好，认为在合适的病例中，胆总管探查后一期缝合是最好的修复胆总管的方法。Lygidakis 13 报道的一组对照病例显示一期缝合不仅安全可行，且较T管引流病例明显减少术后菌血症和切口感染。陈杰等 14 对23例急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病人先进行经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），待病情稳定后开腹行胆总

6、管切开取石，一期缝合，保留鼻胆管术后47d拔除，病人术后69d全部出院，平均（7.8±6）d。术后13例随访1435个月，平均23个月，胆总管无明显狭窄。李宁 15 等选择经内镜取石失败，或因胆道或上腹部手术史无法行腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或LCBDE中转开腹，以及合并肝管结石的45例病人经ENBD后完成胆总管探查一期缝合术，结果全部完成胆总管切开取石、一期缝合术。术中结石清除率100%。术后无胆漏、膈下感染及胆管炎等并发症。除1例鼻胆引流管滑脱行B超检查外，其余均术后5d行胆管造影检查，证实

7、无残留结石后拔除鼻胆引流管。术后平均住院（7.4±2.1）d。随访术后6个月以上的38例病人，均无胆管狭窄及结石复发。1991年美国的Phillip 16 率先开展了腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术（LCHTD）。近年来胆总管探查后一期缝合还应用于腹腔镜手术中，使其优点更为突出。Martin等 17 报道一组55例腹腔镜下胆总管探查一期缝合的病例平均住院时间仅为2d。国内多家医院选择性对一部分胆管结石的患者在腹腔镜下行胆总管探查胆管一期缝合术，并取得了许多成功的经验 18，19 。还有人尝试非气腹状态下行胆总管切开取石，如杜国盛等 20 对24例肝外胆管结石的患者在非气腹状态下行胆总

8、管切开取石，胆管一期缝合。手术均获得成功，无严重的术后并发症，取得良好的手术效果。    3 手术适应证的选择及手术要点     并非所有胆总管切开探查都可以一期缝合。如Tu等 21 强调该法必须用于取出胆管内结石，无Vater壶腹的狭窄和梗阻、胰腺炎和急性梗阻性化脓性胆管炎。目前，手术适应证的选择 22 大多强调B超和CT检查确定肝内胆管无结石，胆道感染症状已控制，胆总管内径在1.0cm以上，胆总管下端能顺利通过6号胆道探条，胆管内黏膜无严重充血和水肿，非脓性胆汁，术中必须通过胆道镜或胆道造影检查确定胆道内无结石残留，方可选择一期缝

9、合。绝对禁忌证 23 :肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者;胆总管下端狭窄，直径<0.5cm或不通者;恶性肿瘤患者等。手术要点:（1）必须取净结石。可用术中B超、胆道镜检查胆管末端有无结石，只有确认无结石残留，方可考虑行胆管一期缝合，否则可由于结石阻塞，导致黄疸、胆漏甚至胆汁性腹膜炎。（2）注意胆管切口和缝合技术，胆管取纵向切口，尽量一次平直切开，以避免对合不良;缝合针线宜细，一般用5/0无损伤可吸收缝线。针距和边距保持在1mm左右，打结松紧适宜，过紧线结容易脱落，引起胆漏。（3）胆囊炎、胆囊结石多合并有胆总管结石 24 ，如胆囊有明显炎症或有结石，必须切除，以避免短期内引起胆总

10、管的再次阻塞。（4）胃管放置到十二指肠乳头下方，可观察胆汁排出及胆汁性状，胃管减压便于十二指肠乳头消肿，恢复胆道通畅。（5）缝合后喷涂生物蛋白胶可起到止血和防漏的作用。    4 存在的问题与争论    胆总管切开探查后是否留置T形管引流仍有争议。从1908年Keher介绍了著名的T管引流方法，沿用至今 25 。传统方法是常规放置T形管，胆总管不能一期吻合。理由是经T形管引流胆汁于体外，可减轻胆道内压力，缓解Oddi括约肌水肿，从而减轻胆总管缝合的张力，有效防止胆汁漏的发生。周孝思认为 26 ，由于我国胆石病的特点，即使是应用纤维胆道

11、镜行胆总管切开探查术后，留置T管仍应作为常规。然而放置T形管并非万无一失之策，同样也能引起一些严重的并发症 27 。胆管一期缝合法术后由于Oddi括约肌的炎症水肿，使胆汁排泄不畅，引起胆管内压力升高，亦 可发生胆漏及黄疸。与传统的T管引流法比较，该方法有并发症少，住院时间短的特点 28 。一期缝合还可保持胆管内压力，使Oddi括约肌开放，减少炎性粘连的机会。由于无T管引流，胆汁流入肠道，有利于维持水电解质平衡以及肠内营养吸收，避免了病人术后带管、瘘管、炎症粘连的痛苦;同时亦可避免拔管后发生胆漏的可能。    总之，胆管一期缝合作为选择性的手术方式应用于胆总管切开探

12、查术，效果好，但应严格掌握手术适应证和禁忌证。只要适应证选择得当，胆总管一期缝合不失为一种安全、有效的术式选择。    参考文献    1 李茂竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查后不放置“T”形管258例临床研究.中华普通外科杂志，2001，16（1）:37.    2 郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996，34（8）:510.    3 王介川，王国平.胆石症病人胆总管切开一期缝合.中国基层医药，2003，10（7）:642

13、.    4 Williams JAR，Treacy PJ，Sidey P，et al.Primary duct closure versus T-tube drainage following exploration of the common bile duct.Aust NZ J Surg，1994，64（5）:823.    5 李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆总管切开探查术后一期缝合的实验研究与临床应用.中国医学科学院学报，1996，18（1）:15-18.    6 Rozga J，Ahren

14、B，Andersson R，et al.Effect of biliary infection on com-mon bile duct healing in the rat.Br J Surg，1991，78:1329-1331.7 陈训如.腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例报告.中华外科杂志，1993，31:73.    8 刘斌.胆道术后T管正压引流早期夹管的临床观察.腹部外科杂志，1993，3（6）:108.    9 Seale AK，Ledet WP.Primary common bile closure.Arch

15、Surg，1999，134:22.    10 Sikic N，Tutek Z，Strikic N.Primary suturevs，T-tube after common bile duct exploration（our25years of experience）.Przegl lek，2000，57（Suppl5）:143-145.    11 禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价.中国实用外科杂志，2003，23（1）:41.    12 Lygidakis NJ.Chol

16、edochotomy for biliary lithiasis:T-tube drainage or primary closure.Effects on postoperative bacteremia and T-tube bile infection.AmJ Surg，1983，146:254-256.    3 Krauss H，Kern E.Some current problems of biliary tract surgery:indi-cations and technique of choledochotomy，intraoperative

17、cholan-giomanometry，primary closure of the common bile duct.Surgery，1967，62:983-987.    14 陈杰，唐伯祥，何正在，等.ENBD及胆管探查后胆总管一期缝合术在AOSC治疗中的应用.临床外科杂志，2003，4（11）:266.    15 李宁，秦明放，王庆，等.ENBD在胆总管一期缝合术中的应用价值.中国实用外科杂志，2003，2（23）:108.    16 Phillip EH.New techniques for

18、 the treatment of common bile duct cal-culi encountered during laparoscopic cholecystectomy.Problems in gen-eral Surgery，1991，8:387.    17 Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al.Towards T-tube free laparo-scopic bile duct exploration，Methodologic evolution during300consec-utive procedures

19、.Ann Surg，1998，228:29-34.    18 张俊.胆总管探查后不放置T管14例报告.肝胆外科杂志，1997，5:114-115.    19 蔡福珍，王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不放置T管的体会.中华普通外科杂志，1999，5:131-132.    20 杜国盛，许红兵，邹一平，等.不置T管非气腹腹腔镜胆总管切开取石一期缝合.中国内镜杂志，2002，10（8）:49.    21 Tu Z，Li J，Xin H，et al.Primary choledochorrhaphy after common bile duct exploration.Dig Surg，1999，16:137-139.    22 胡娟英，许明辉，郑直，等.胆总管切开探查一期缝合术临床应用探讨.浙江医学，2004，26（5）:331.    23 王杰，汤黎明.胆总管切开一期缝合技术421例临床研究报告.中国现代医学杂志，2002，22（12）:11.    24 Duensing RA，Wil