亚低温治疗PPT课件张掖

1、亚低温治疗进展 兰州大学第一医院 魏花萍发烧和神经性损伤发烧发烧加重损伤低温低温保护组织414041393837373635343332脑的温度: 恶化的问题“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998脑保护v脑保护：在发生脑损害前采取的保护

2、性方法。v在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗。亚低温治疗的概念 亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体起到保护作用；低 温 低温可使脑细胞的氧需量降低，维持脑氧

3、供需平衡，起到脑保护作用，是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每降低l可使代谢率下降5-6。 低温治疗历史50年代年代提出提出 6070年代年代低潮低潮80年代年代转折转折90年代年代兴起兴起脑保护药物v 迄今为止，已经完成和即将完成的200 多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明，还没有一种药物具有确切的临床疗效。v 颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效不尽人意。亚低温对损伤脑的保护 低温的脑保护作用最有说服力。Kees H Polderman. Ind

4、uced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69 Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia原原 理理v使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;v降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;v改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;v提高血氧含量,促进有氧代谢;v改善心肺功能及微循环。临床医学低温的分类v超深

5、低温(ultra-profound-hypothermia):4-16 v深低温（profound-hypothermia）:17-28 v中低温 (moderate-hypothermia) :28-32 v轻低温 （mild-hypothermia）:33-35现多采用32-35亚低温治疗。亚低温适应症v治疗围产期窒息v治疗创伤性颅脑损伤v心肺复苏后脑保护v缺血性脑卒中v高热惊厥或超高热病人v感染中毒性休克早期病人v颅内感染病人 禁忌症v脑电无活动的昏迷或认知功能障碍者v终末期患者v活动性出血者v凝血功能障碍者v孕妇亚低温治疗应注意其时间窗v伤后应尽早开始降温，伤后24 小时内开始均有效，

6、伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3 小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。v降温速度可能是取得最佳效果的关键因素；分分 类类药物降温降温物理降温1体表降温2体腔降温血液降温3亚低温治疗越早，降温速度越快，其治疗效亚低温治疗越早，降温速度越快，其治疗效果越好。果越好。药物降温 v一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等。v特点：使用方便。特点：使用方便。v缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施降温措施。 分 类体表降温体表降温体腔降温体腔降温血液降温血液降温物物理理降降温温 体表降温体表降温 可用冰水浸浴或冰屑

7、、降温毯降温, 也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。 优点：简单易行。优点：简单易行。 缺点：时间长，不均匀、缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳。难控制，易反跳。 体腔降温体腔降温 用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发 症。症。 血液降温血液降温 血管内灌注降温血管内灌注降温: :通过快速输注大量冷却液体来通过快速输注大量冷却液体来达到降低核心体温的目的达到降低核心体温的目的 对患者的心、肺、肾功能造成巨大挑战，故对患者的心、肺、

8、肾功能造成巨大挑战，故不推荐不推荐 血管内热交换降温血管内热交换降温: :采用介入方法将温度控制导采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温亚低温治疗仪亚低温治疗仪主机主机 制冷系统， 温度控制系统和水循环控制系统外设附件外设附件 水毯，连接管，体温传感器 亚低温治疗仪亚低温治疗仪v工作原理：v压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。实 施 方 案v四个明确的步骤 病员的纳入和排除 亚低温的诱导 亚低温的

9、维持 复温亚低温的诱导及维持v选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统v保证降温的安全性，避免体温过低亚低温的诱导及维持v体表降温v血管内降温Antipyretics 退烧药退烧药Cooling Blankets 冰毯冰毯Ice Packs 冰袋冰袋Lavage 灌洗灌洗Alcohol Rubs 酒精涂擦酒精涂擦患者体表皮肤的降温 皮肤是大脑的温度感受器 脑/下丘脑设法保持恒温 因此，冷实施于皮肤，发出“冷”的指令到下丘脑- 激发寒战 产热- 引起血管收缩 阻止了散热反而达不到发烧治疗的目的亚低温的诱导及维持v体表降温 操作简易，护理人员即可实施 降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检

10、查 亚低温的诱导及维持v血管内降温 血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内； 降温效果迅速，但实施技术复杂 ，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。亚低温的诱导及维持v一些研究表明：在20-30分钟内输入大量4的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4v大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中实施及监护设备v无论血管内还是体表降温，都必须有体温反馈的控制系统，v两种温度监测方法：外周监测及中心监测体温监测部位v体核温度： 包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内； 比体表温度更精确v外周体温 包括膀胱，口腔，腋窝，直肠； 能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化；持

11、续血氧饱和度监测v由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位脑电图监测v持续或间断进行v特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生v对床旁监测医护人员要求高并发症v呼吸道感染呼吸道感染v心律失常心律失常v凝血功能障碍凝血功能障碍v高血糖高血糖v电解质紊乱电解质紊乱心电图改变v窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。血流动力学的改变v高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。v高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩。v监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预电解质失衡v降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移v

12、应6-8小时监测一次CO2生成减少v呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。凝血病v自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症v仅在 T32C时多见v应检测凝血功能及血小板质量高血糖v原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗v应常规监测血糖v低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。感 染v抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能v应对措施：抬高床头，防止VAPv监测血常规及胸片肌 颤v是机体维持体温的正常生理反应v因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。药物清除时间

13、延长v这方面研究偏少v有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢v应注意减少药物用量，监测药物毒性反应应注意减少药物用量，监测药物毒性反应控制性复温v速度：慢v监测血压，电解质v降温系统调至自动化模式，设定恰当的复温速率亚低温治疗的护理v环境要求 v神经系统观察 v呼吸监测及护理 v人工气道护理 v循环监测 v体温护理（监测） v物理降温的实施v体位护理v复温护理 v基础护理 环境要求 安静、空气新鲜、单间 室温2 025 之间， 室内空气消毒，以减少感染发生率 神经系统观察 低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤易引起颅内压增高。

14、因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗 呼吸监测及护理 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气 人工气道护理 冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，

15、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧 循环监测 严密观察循环系统功能：ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环 体温护理(监测 )肛温在3435鼻腔温度在3334。物理降温的实施 在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤 体位护理 眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压 基础护理 亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感