急性百草枯中毒的基础与临床

1、AMMS1 急性百草枯中毒的基础与临床急性百草枯中毒的基础与临床AMMS2百草枯的理化特性与毒性百草枯的理化特性与毒性 20%20%百草枯为蓝色溶液百草枯为蓝色溶液, ,对金属有腐蚀性。对金属有腐蚀性。 对人畜均有较强的毒性作用对人畜均有较强的毒性作用; ; 人口服人口服5-15ml5-15ml可致死，病死可致死，病死0 0率高达率高达8%8%以上以上; ; 幸存者常遗留严重的肺纤维化，预后不良幸存者常遗留严重的肺纤维化，预后不良; ; 主要损害肺、肝、肾等器官；主要损害肺、肝、肾等器官； 对粘膜皮肤的刺激和腐蚀性损伤。对粘膜皮肤的刺激和腐蚀性损伤。AMMS3毒代动力学毒代动力学 空腹口服后约

2、空腹口服后约2h2h血药浓度即达峰值血药浓度即达峰值, ,一般经一般经6-12h6-12h后消化道后消化道内的药物大部分已进入血液内的药物大部分已进入血液, ,并迅速经血液分布到全身，并迅速经血液分布到全身，24h24h后血药浓度即已明显下降。后血药浓度即已明显下降。 组织中以肺脏和肾脏含量最高，肝脏次之，且维持时间较组织中以肺脏和肾脏含量最高，肝脏次之，且维持时间较久。肺脏是其主要靶器官。久。肺脏是其主要靶器官。 在体内极少被降解，组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循在体内极少被降解，组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环，主要以原型经肾脏排出，肠道可排出环，主要以原型经肾脏排出，肠道可排出10%1

3、0%左右。左右。AMMS4发病机制发病机制 百草枯为一种电子受体，吸收入血后可分布于全身各组织器百草枯为一种电子受体，吸收入血后可分布于全身各组织器官，特别易富积于肺脏，被官，特别易富积于肺脏，被型、型、型肺泡细胞主动转运而型肺泡细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活摄取到细胞内，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。化为自由基是毒作用的基础。 引起肺、肝、肾、心、胰等脏器细胞膜脂质过氧化，从而造引起肺、肝、肾、心、胰等脏器细胞膜脂质过氧化，从而造成组织细胞损害成组织细胞损害 ( (实验研究数据显示实验研究数据显示: :肺组织匀浆内丙二醛含

4、肺组织匀浆内丙二醛含量和钙离子浓度显著升高量和钙离子浓度显著升高) ) 。口服者对消化道。口服者对消化道 还具有直接的还具有直接的刺激和腐蚀作用。刺激和腐蚀作用。AMMS5AMMS6病病 理理 人摄入百草枯人摄入百草枯24h24h后，肺脏充血、水肿、出血、重量增加，后，肺脏充血、水肿、出血、重量增加，胸膜面、膈面有肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有。胸膜面、膈面有肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有。 组织学变化为弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损组织学变化为弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害害, , 以中性白细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁水肿，形成以中性白细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁水肿，

5、形成广泛的肺泡炎病变；肺泡上皮变性脱落、坏死；肺泡腔内广泛的肺泡炎病变；肺泡上皮变性脱落、坏死；肺泡腔内出血，继而纤维素渗出，同时肺泡透明膜生成。出血，继而纤维素渗出，同时肺泡透明膜生成。AMMS76 6天后，肺泡腔内渗出液开始机化，纤维细胞肥大，天后，肺泡腔内渗出液开始机化，纤维细胞肥大，分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织，可分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织，可见肺泡内纤维化图像。见肺泡内纤维化图像。肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿，有空泡变肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿，有空泡变性和灶性坏死。心肌细胞浊肿，有散在肌溶性坏死性和灶性坏死。心肌细胞浊肿，有散在肌溶性坏死灶。

6、肾近曲小管浊肿，有灶性坏死和再生。灶。肾近曲小管浊肿，有灶性坏死和再生。AMMS8临床表现临床表现局部刺激腐蚀作用局部刺激腐蚀作用: : 对皮肤粘膜有明显刺激作用。对皮肤粘膜有明显刺激作用。皮肤接触引起接触性皮炎，红斑、水疱或溃疡；皮肤接触引起接触性皮炎，红斑、水疱或溃疡；眼接触后引起结膜及角膜灼伤；眼接触后引起结膜及角膜灼伤；呼吸道吸入后可引起鼻出血等；呼吸道吸入后可引起鼻出血等；口服后口服后剧烈呕吐剧烈呕吐, ,口咽部烧灼感，口腔及食道粘膜口咽部烧灼感，口腔及食道粘膜红肿、疼痛、糜烂、溃疡、出血。红肿、疼痛、糜烂、溃疡、出血。AMMS9 呼吸系统呼吸系统 ： 呼吸困难、紫绀及肺部干、湿罗音

7、，顽固性的低氧血症；呼吸困难、紫绀及肺部干、湿罗音，顽固性的低氧血症； 大量口服后，大量口服后，24h24h内出现肺水肿、出血，常在内出现肺水肿、出血，常在1 13 3天内因天内因ARDSARDS而死亡；而死亡； 抢救存活者，部分病人在抢救存活者，部分病人在7 71414天可出现迟发性肺纤维化，呈进行性呼吸困天可出现迟发性肺纤维化，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。难，导致呼吸衰竭死亡。 非大量者开始肺部症状可不明显，但在非大量者开始肺部症状可不明显，但在1 12 2周内因发生肺纤维化，逐渐出周内因发生肺纤维化，逐渐出现肺部症状。现肺部症状。 可先发生肺不张、肺部炎症或胸膜渗出，后发生肺纤维

8、化。病人可很快出可先发生肺不张、肺部炎症或胸膜渗出，后发生肺纤维化。病人可很快出现肺功能异常，示肺容量及顺应性降低，弥散功能减退。现肺功能异常，示肺容量及顺应性降低，弥散功能减退。AMMS10胸片或肺胸片或肺CTCT征象征象中毒早期（中毒早期（3 3天天1 1周）主要为肺纹理增多，肺周）主要为肺纹理增多，肺间质炎性变，以间质水肿为主。间质炎性变，以间质水肿为主。肺野透亮度减低或呈毛玻璃样改变，也可见点、肺野透亮度减低或呈毛玻璃样改变，也可见点、片状阴影。片状阴影。少数患者可因百草枯腐蚀致食道破裂少数患者可因百草枯腐蚀致食道破裂, ,并发纵并发纵隔气肿或气胸。隔气肿或气胸。AMMS11胸片或肺胸

9、片或肺CTCT征象征象中期（中期（1 12 2周）肺出现实变或大片实变，开始出现部周）肺出现实变或大片实变，开始出现部分肺纤维化；分肺纤维化；后期（后期（2 2周后），出现肺纤维化，即肺纹理粗乱，叶周后），出现肺纤维化，即肺纹理粗乱，叶间裂增厚或呈网格状改变，并可出现肺不张。间裂增厚或呈网格状改变，并可出现肺不张。肺水肿是可逆转的，唯独肺损害几乎不可逆转。一旦肺水肿是可逆转的，唯独肺损害几乎不可逆转。一旦肺明显损害死亡难避免，最终出现呼吸衰竭死亡肺明显损害死亡难避免，最终出现呼吸衰竭死亡。AMMS12消化系统：消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至血便，胃肠

10、功能衰竭。数天后出现肝大、黄疸、血便，胃肠功能衰竭。数天后出现肝大、黄疸、肝功能异常等中毒表现。少数可见食道、胃腐蚀肝功能异常等中毒表现。少数可见食道、胃腐蚀穿孔。穿孔。泌尿系统症状泌尿系统症状：可有膀胱炎症状或急性肾功能衰：可有膀胱炎症状或急性肾功能衰竭。尿常规可见蛋白，细胞及管型等竭。尿常规可见蛋白，细胞及管型等 。急性肾功。急性肾功能衰竭的出现常提示预后不良。能衰竭的出现常提示预后不良。AMMS13其他：如发热、血压下降；中毒性心肌损害，心其他：如发热、血压下降；中毒性心肌损害，心肌酶谱升高，持续心动过速，偶见心律失常；可肌酶谱升高，持续心动过速，偶见心律失常；可发生神经精神症状；发生神

11、经精神症状；白细胞大于白细胞大于101010109 9/L/L或中性粒细胞大于或中性粒细胞大于85%85%，常，常提示预后不良。提示预后不良。个别病例有高铁血红蛋白血症。也有的出现胰腺个别病例有高铁血红蛋白血症。也有的出现胰腺炎，血糖明显升高。炎，血糖明显升高。AMMS14实验室检查：外周血细胞计数明显升高；肺泡实验室检查：外周血细胞计数明显升高；肺泡/ /肺动肺动脉脉PaOPaO2 2差增大，重度低氧血症；差增大，重度低氧血症；一般认为若血药浓度在服药后一般认为若血药浓度在服药后4h4h、10h10h和和24h24h后分别后分别低于低于2.02.0、0.30.3、和、和0.10.1g/mlg

12、/ml预后稍好，预后稍好，若若24h24h后高后高于于0.2 0.2 g/mlg/ml或或48h48h后高于后高于0.10.1g/mlg/ml则预后不良；则预后不良；尿检测为阴性时可于摄入百草枯尿检测为阴性时可于摄入百草枯6 6小时后再次测定，小时后再次测定，如仍为阴性，则出现严重损害的可能性较小。如仍为阴性，则出现严重损害的可能性较小。AMMS15AMMS16治治 疗疗本病无特殊救治方法。本病无特殊救治方法。血液净化血液净化, ,加速排泄及消除化学性炎性加速排泄及消除化学性炎性损害是其主要治疗手段。损害是其主要治疗手段。6 6小时内处理可明显降低死亡率。小时内处理可明显降低死亡率。AMMS1

13、7加速毒物排出加速毒物排出血浆置换在早期有一定疗效，其中以血浆置换在早期有一定疗效，其中以PEPE效果最佳，效果最佳，置换达全血量后，尿检可转阴；置换达全血量后，尿检可转阴；百草枯向周围组织分布速度快，应在血浓度高峰期百草枯向周围组织分布速度快，应在血浓度高峰期应用为佳；应用为佳；一般口服一般口服12-24h12-24h后百草枯在体内大量分布，重要器后百草枯在体内大量分布，重要器官和组织中的量就可达到致死量。官和组织中的量就可达到致死量。AMMS18抗炎、阻止肺纤维化形成抗炎、阻止肺纤维化形成 ：早期使用肾上腺皮质激素可能有消除炎症和预防肺早期使用肾上腺皮质激素可能有消除炎症和预防肺纤维化的作

14、用；纤维化的作用；常用甲强龙常用甲强龙0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d或地塞米松或地塞米松40-80mg/d40-80mg/d。如需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予环磷酰如需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予环磷酰胺，胺，0.2-0.5g/d0.2-0.5g/d共共2d2d。AMMS19自由基清除剂：自由基清除剂：百草枯是一种电子受体，在细胞内活化为自由基是毒百草枯是一种电子受体，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。作用的基础。及早、大量应用自由基清除剂是必要的。及早、大量应用自由基清除剂是必要的。维生素维生素C C、维生素、维生素E E、SODSOD、硒、还原性谷胱甘肽等。、硒、还

15、原性谷胱甘肽等。使用去铁敏使用去铁敏100 mg/kg.d100 mg/kg.d和乙酰半胱氨酸和乙酰半胱氨酸300mg/kg.d 300mg/kg.d AMMS20典典 型型 病病 例例患者患者, ,男男,22,22岁岁,2006-,2006-6-26-7:30PM6-26-7:30PM自服百草自服百草枯枯30ml,27-2830ml,27-28日连续日连续血液灌流血液灌流2 2次。次。验验:WBC14.7,N83;BUN1:WBC14.7,N83;BUN14.6mmol/l,Cr438ummo4.6mmol/l,Cr438ummol/l.l/l.胸部胸部CT:CT:双肺多发小斑双肺多发小斑块

16、病变块病变. .AMMS21病人主要指标改变病人主要指标改变6-306-30化验化验:Cr:Cr597597ummol/L,WBCummol/L,WBC16.616.6X10X109 9/L./L.7-87-8血气分析血气分析:PO:PO2 2 58.7mmHg;PCO 58.7mmHg;PCO2 2 32.1mmHg; 32.1mmHg;7-107-10化验化验:Cr391ummol/L:Cr391ummol/L7-207-20化验化验:Cr265ummol/L:Cr265ummol/L8-108-10化验化验:Cr:Cr133133ummol/Lummol/L肺功能测定肺功能测定: :轻度

17、限制性肺通气功能障碍轻度限制性肺通气功能障碍, ,通气储量通气储量百分比百分比90,90,轻度不足。轻度不足。AMMS222006-8-152006-8-15罗某出院与医护人员合影罗某出院与医护人员合影AMMS23罗罗 X(2006-6-8)X(2006-6-8)AMMS24半卧位，稍活动即胸闷憋气半卧位，稍活动即胸闷憋气AMMS25AMMS26 罗某出院时鼓励病友及其肺罗某出院时鼓励病友及其肺CTCT片片AMMS27百草枯中毒患者一年后随访百草枯中毒患者一年后随访AMMS28病人齐某（入、出）院前后病人齐某（入、出）院前后CTCT片比较片比较入院入院CT出院出院CTAMMS29住院中期住院中

18、期 住院后期住院后期AMMS30住院中期住院中期 住院后期住院后期AMMS31目前百草枯中毒病人的治疗措施目前百草枯中毒病人的治疗措施血液灌流（丽珠树脂灌流器）血液灌流（丽珠树脂灌流器）-2-2次日；次日；血浆置换血浆置换: :新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆1500ml/1500ml/日；日；甲强龙甲强龙500-1000 mg/500-1000 mg/日；日；康复新口服液康复新口服液20ml20ml，3/3/日；日；维生素维生素E 10mgE 10mg，3/3/日；日；N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 0.60.6，3/3/日；日；( (目前静脉点滴目前静脉点滴) )5%GS 250ml+5%GS

19、250ml+血必净血必净100ml100ml，VDVD，3/3/日日AMMS32年月年月AMMS33百草枯中毒者不同时期肺部病变百草枯中毒者不同时期肺部病变2007-9-302007-10-8AMMS34百草枯中毒者不同时期肺部病变百草枯中毒者不同时期肺部病变2007-10-162007-10-24AMMS35百草枯中毒者不同时期肺部病变百草枯中毒者不同时期肺部病变2007-11-12007-10-26AMMS362007年年11月（北京）月（北京）AMMS37误服百草枯中毒多脏器损害患者随访误服百草枯中毒多脏器损害患者随访AMMS38误服百草枯中毒误服百草枯中毒AMMS39百草枯中毒（早期、

20、中期、晚期）百草枯中毒（早期、中期、晚期）1997AMMS40激素治疗的副反应激素治疗的副反应脂肪再分布脂肪再分布水钠潴留水钠潴留痤疮痤疮感染感染血糖升高血糖升高消化性溃疡消化性溃疡伤口愈合延迟伤口愈合延迟股骨无菌性坏死股骨无菌性坏死AMMS41血必净联合激素对大鼠血必净联合激素对大鼠百草枯中毒百草枯中毒早期肺损伤早期肺损伤的保护作用的保护作用 目的目的 探讨血必净注射液联合地塞米松对大鼠百草枯中毒早探讨血必净注射液联合地塞米松对大鼠百草枯中毒早期肺损伤的保护作用及可能机制。期肺损伤的保护作用及可能机制。 方法方法 雄性雄性WistarWistar大鼠大鼠7575只随机分五组：正常组（只随机分

21、五组：正常组（A A）、中）、中毒组（毒组（B B）、治疗组（）、治疗组（C C、D D、E E）。除）。除A A组予等量生理盐水外，组予等量生理盐水外，其余各组予其余各组予2020百草枯百草枯(PQ)100mg/kg(PQ)100mg/kg（ipip）染毒，）染毒，2h2h后，后，C C、D D、E E组分别予血必净（组分别予血必净（2.5g/Kg2.5g/Kg）、地塞米松（）、地塞米松（30mg/Kg30mg/Kg）、）、血必净（血必净（2.5g/Kg2.5g/Kg地塞米松（地塞米松（30mg/Kg30mg/Kg），），A A、B B组予等量组予等量生理盐水治疗，每天治疗一次至处死。生理盐

22、水治疗，每天治疗一次至处死。 观察各组大鼠反应，于染毒后观察各组大鼠反应，于染毒后d2d2、d3d3、d4d4每组各处死每组各处死5 5只，只，检测血清超氧化物岐化酶（检测血清超氧化物岐化酶（SODSOD）、丙二醛（）、丙二醛（MDAMDA）、白介）、白介素素6 6（IL-6IL-6）, ,测定肺系数，行肺病理检查。测定肺系数，行肺病理检查。 中华内科杂志中华内科杂志, 2008;36(9):368-1370 , 2008;36(9):368-1370 AMMS42 结果结果 治疗组中毒症状轻，治疗组中毒症状轻，E E组最轻；各治疗组所有时间点组最轻；各治疗组所有时间点MDAMDA、IL-6I

23、L-6值较值较B B组低；组低；E E组组SODSOD（d3d3、d4d4）、）、MDAMDA（d4d4）、）、IL-6IL-6（d3d3）、肺系数（）、肺系数（d2d2、3 3）较）较C C、D D好。以上差异有统计好。以上差异有统计学意义（学意义（p p0.050.05）。肺病理显示）。肺病理显示B B组肺出血、肺实变严重，组肺出血、肺实变严重，各治疗组肺病变程度较轻，其中各治疗组肺病变程度较轻，其中E E组最轻。组最轻。 结论结论 血必净联合激素有更强的清除氧自由基、抑制脂质过血必净联合激素有更强的清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应的能力氧化反应的能力, ,通过抑制通过抑制IL-6IL-6

24、水平和炎性反应、保护血管水平和炎性反应、保护血管内皮，使肺出血、肺水肿、实变程度降低。内皮，使肺出血、肺水肿、实变程度降低。AMMS43第第3 3天肺组织（天肺组织（HEHE* *100100倍）倍） 对照组（对照组（A）染毒组（染毒组（B）AMMS44第第3 3天肺组织（天肺组织（HEHE* *100100倍）倍） 血必净组（血必净组（C）激素组（激素组（D）AMMS45第第3 3天肺组织（天肺组织（HEHE* *100100倍）倍） （C+D）组（）组（E）AMMS46血必净联合地塞米松血必净联合地塞米松防治大鼠百草枯中毒防治大鼠百草枯中毒慢性肺损伤慢性肺损伤 目的目的 探讨血必净注射液联

25、合地塞米松防治大鼠百草枯（探讨血必净注射液联合地塞米松防治大鼠百草枯（PQPQ）中毒慢性肺损伤的作用及可能机制。中毒慢性肺损伤的作用及可能机制。 方法方法 雄性雄性WistarWistar大鼠大鼠3030只平均随机分六组：正常组（只平均随机分六组：正常组（A A）、）、中毒组中毒组(B)(B)、治疗组、治疗组(C(C、D D、E E、F)F)。A A组予生理盐水，其余组予生理盐水，其余各组予各组予20%20%百草枯（百草枯（80mg/kg.ip80mg/kg.ip），染毒后），染毒后2h2h，治疗组分别，治疗组分别腹腔注射（腹腔注射（C C）小剂量血必净（）小剂量血必净（1.25g/kg1.2

26、5g/kg）、）、(D)(D)大剂量血大剂量血必净（必净（2.5g/Kg2.5g/Kg）、（）、（E E）地塞米松）地塞米松(25mg/Kg)(25mg/Kg)、(F)D(F)DE E，A A、B B组予等量生理盐水，每天一次，治疗组予等量生理盐水，每天一次，治疗4 4天。观察各组大鼠天。观察各组大鼠染毒后反应，所有组大鼠于染毒后反应，所有组大鼠于2828天处死，检测肺匀浆羟脯氨天处死，检测肺匀浆羟脯氨酸（酸（HYPHYP）、血清转化生长因子）、血清转化生长因子1(TGF-1)1(TGF-1)、肺系数，、肺系数，同时行肺病理检查。同时行肺病理检查。 中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志, 2008;26(8):256-259, 200