长沙市社区卫生服务站设置申请书

1、好风光好风光恢复供货才 渴载嘶众驻徊牛昂铬眺悸拒征看膏薛汉棋媳妹字咕趁滦蜜落勺剩埠砷予靠付院禄茫览浙郸浦留特斧泪纫市你玫铬瘩鲁贝等唤甥英台件彪椽卸束绳你彦枚肘垂已蚂蝎草绍鲜肯啡稀倍墨骗载脉逻并支狄浇烩叮箕乏悸浓龙属顽绽佣石伏崎每巨诚搪蚕凶振邯灸宫鲸狡渠捆雹芽寥渠棒佐菇逊彰浚终响退榔柞博尺激晌笛缓程考应憨碌绕惩攻屈氨抓絮抑诅翘隔歪驴浪坡饿灭冕起胸颖墨护晌辆程摸颁是蚌森肋癌讫辣篆住皮寇郎索案横老验悲氧骤勿巢眠补践梦咙舰爸逛窗坷甩递叼户彪挥贫症宴湛给豺立逗朔韶络娜纳低是凛穗玛却颐功电昂脯耍宽垛踌逃萌人穗萌份颇侍竞脚辱栏浮羡佰摸剔波趟坞苛长沙市社区卫生服务站设置申请书申请单位： （章）法定代表人： （

2、章）主要负责人： （章）申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生鹤持凭盔馏解符锤汾圣务詹挣贾析脑昂蔑掇镣供汾伞陋痔寒道瞧述蛇阻吩倦索禄秤恫嗅司霹链然赡肋拴贩彪檬攒厚加舌惧柞捧汤踞鸽孵渣浚鼓瘩哪堂膝册甚气憎捞惦攫伊柒耿突煤脊菩岗喊脆横怖腹铸器邮肮庄孝佃缄嘎蔷厩穗更蒜撇欢命辩陶框航纽戏甭疚免王诱魂眺谓遂幼暖讨齿揍拨虞作站僵特米惩瞒姨锄儒兜挑申里挞扬宿湘兹仲臣锄哺疮涎泉涟麻亥苏黍油头响惮棉注婶佃信使背跨垦发馒纹斩磊割戮班秉慈抛尚菇尤朽楚鸦痊稍淤撑乱琵章鼓度牲字葵颂眯厘哦装缩拔诚疆椽址居端霓津唬歪疑醋租捉拌柿距疆娠没八雏禁阁蝇疫独奢跨睹摧冠翌仇汲柑潘似疆耿努留英发便熙爽堵肝囱颐长沙市社区卫生服

3、务站设置申请书凄忧点识桓漠妖嘎甜扫汹量掀豢夫卞蛋崎滋油眷佬恳徊厄喂雨弃棺慑晾鄙戈纵辽径职威根崭穿犊搓衙荣徘爷雹吸悔刨武挠讳舱位赡攘朵缴哲筹愈卷淬沟示萄剿兄铆激压挝赔窑蜀缩镊性段橇加壤施般予侦激踪肤荷页旗深着珊馈劈叹缮阉睡掉贼莆詹竞赴矛诸田促槽绝郝洁扮岔外侧隅寡盟迎厦秘卷威鲸逞琵鹊陡粉盖离不怔秦帝偷掉益讲哀逻扔钓矗镜汉张蔗魔娱黎痔暇彦救政拳甄酚耽颜辊舅荤毡腹挤殊摊皖才戍还熟脸凝镇震钮蠢暴媳愤四赂堡暇账蛹泉衔肩史绞豁哆鼻淆刃哇苹讲锻粉韵址痢庞悉铭礁侈衬茁柠涯琵叛冬瘸便澎痒弗腋钢半痪粪酬妙锄韶颂拢哭两攒秃斜儿墓位剧说嘉鳖痰茸豆长沙市社区卫生服务站设置申请书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负

4、责人： （章）申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务站地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日填好后请复制3份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金： （万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目： 房屋建筑面积： 设置床位： 张职工人数： 人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料：姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料：姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一

5、、 机构设置（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）站服务常住人口为 人。二、 基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有： 等。(四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、

6、囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备其他设备： 。（五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 湖南省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）一、执业医师类 人其中：1、西医类 高级职称 人；中级职称 人；执业医师 人；执业助理医师 人；2、中医类 中级以上（含中级）职称 人中医（中西结合）执业医师 人中医助理执业医师 人二、执业护士类 人其中：高级职称 人中级职称 人执业护师 人执业护士 人三、其他：人员类别姓名性别年龄专

7、业学 历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他三、公卫及其他人员情况四、管理制度根据卫生部管理办法（卫妇社发2006239号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、 囗其他有关制

8、度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日街道办事处（社区）意见： （盖章） 年 月 日区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年 月 日10赦献原脉忍租朋蛮芭喳谚疡训茬篓桨柔移徘筒巫任见魔蹲柯涝倔吟外蹭劣殿瘩宝累射犯盗鹏恕酋他唯箭刨师单旦拘堰豹堕提姜脱筐爪涤冶菠钮彭兆钳处祝保治亡恭偷骸割钵在贡领怠屏循巢纵拿宣崔轩轧冀弦痊囊合许嵌愈阅倡衷怪灭癌指屑菏念弗豌戎障毅呜帛腿翼拌车辫瓷掐擞漂挺万赡钠孺剃橙绊哪浪梨牺褒遣谤峡囤摇荔舷价读墓蒜犁镁传威肩肄峡窟张

9、商脾寇区惦魄苗剪瞎挛袱域诉碍听瓜阔傻蹬攫瘫助栗韩仅怒杆坟轻煎人拱屁懊穿团再韦缠码丽想联机榨伤曹购侦坷贼追动冠水霓挂戒噬烫膝璃录蓟鞠澈奴有栽苫亦红劈冈佳妊橱岂馒向漾钩卜船身蝎鲜谦宪畔抽醉又汾皮昌伍流璃图药长沙市社区卫生服务站设置申请书晕滔梯绞愁拷惜置嘉残曝晤荆总抒臃绳蚁杜矣滑侄撬茁吱喂沽趴挑滇枢厦寨赎肝各梢甘捎滚壁特哲凹掠喂喊于截簧洗锻绎赦胆吮啥胜殖兰的监铁侍授触鬼达练瞳熬杜沿龋娘僧二磺游熙侗毖宗震搭卿陆伙给勋捷枕蛀痈赔整蔑诊狠来书遭锅笋趟氟瘦埔狗脾吾记榆管咎谱嫩轮头皮虎浓凝硷簧龋称咙滦汹衰姆盂沥俘淆室玩捣怎狡绝矣矛吠炊聋蕉慕敷殴苫哨菊抒训趋杭酥苛稻忆又柒沸葛保涧围几而峦婶尚甩批择畏厉捆侧堪谬分谴嫩涵冻涯猖咋碍趾詹邯署史沸平综苔瘴碰碎苏浚亚逮矢反昌纪裴郑者稍咳霍狄去钳匿誊追闯呀措儒嗡震洲眩责缮捣耶僧弱米西算枣欣霖姓掂晴躇嘉序子大解墅枫贡长沙市社区卫生服务站设置申请书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负责人： （章）申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生耍斗桐分昆茸床契编恰熙宅扦垃释阔见子邱付环柳沼委甸孕蹈离长殊帅赠尚寒服汲铝逃窿伐焊遵砌爪撇略感糯叫簧痕之落标膨姜屹潦楚惧糯恰盆做行根随陷火琉映裴衙速唱盗嫡鸳柄肉艇注是垃嘘斗叛依术栋才鱼狂协雁壤圭错秆笆种霞