非手术治疗腰椎间盘突出症的临床近况

1、非手术治疗腰椎间盘突出症的临床近况    作者：吴镇林作者单位：右江民族医学院附属医院中医科，广西百色                                      &

2、#160;              【关键词】  腰椎间盘突出症；非手术治疗；综述     腰椎间盘突出症（LIDP）是引起腰腿疼痛的原因之一，临床上一般采用手术或保守治疗方法。李立新等1报道236例腰椎间盘突出症髓核摘除术后腰痛疼痛为主216例，腰臀疼痛为主20例，且均有L45节段压痛，说明手术不能使所有患者均解除症状，且手术并发症较多，如神经根激惹、马尾神经损伤、脑脊液漏等。腰椎间盘突出症如果没有明显的神经受损，一般采用

3、保守治疗，国内外学者认为约85%90%的腰椎间盘突出症病人经过积极适当的非手术治疗均可获得较满意的恢复。保守治疗方法具有安全、副作用小、疗效显著等特点。目前非手术治疗仍为该病的基木治疗方法，分析腰椎间盘突出症非手术治疗的发展现状，有助于寻找安全有效防治该病的方法，从而提高疗效。本文就近5年来保守治疗LIDP的文献综述如下。     一、中药治疗     中药治疗有内服、外用两种方法，所用的中药具有温经散寒，祛风通络，活血止痛的作用。韦坚义2结合中医药理论和实践所得，将腰椎间盘突出症分为四个不同的阶段：急性疼痛期宜清热利湿祛风通络佐安神

4、之剂；方用龙胆泻肝汤加减；整复期宜祛淤活血止痛佐续筋之剂，方用新伤续断汤加减；缓解期宜通经活络佐调理气血，方用补阳还五汤加减；后期宜益肝肾补气血柔筋，补虚扶正，参以柔筋之品。曹建恒3认为椎间盘髓核突出，局部脉络受压，气血运行不畅为腰椎间盘突出症发病机理，故以补中益气汤补中健脾，益气固摄中药，疗效显著。古风交等4认为，腰椎间盘突出症多因劳累过度，肾精亏损，日久气滞血淤，经络不通。“不通则痛”，“不荣则痛”，用桃红四物汤养血、活血，六味地黄汤补肾益精，佐以全蝎、蜈蚣、杜仲以通络、壮筋骨而达补肾活血通络止痛之效。段戡等5通过对1283例患者的证候分型进行统计分析后，认为气滞血瘀型和肝肾亏虚型是两种最

5、常见的证型，其病机是肝肾亏虚、气滞血瘀，以及风寒湿热阻络，其核心是经气不利，内治之法应以补益肝肾、温经通络、活血化瘀、行气止痛为主。蔡福才6认为肾虚是发病关键所在，风寒湿热，痹阻经络而发病。在常规治疗基础上加用中药竹签汤治疗，认为竹签汤有补肝肾骨，强筋骨，祛风除湿，活血止痛之功效。本方补而不腻，攻而不过，经临床验证，对腰突出症所致腰痛疗效确切，未发现副作用，值得推广运用。     中药外治法是采用传统的中药外敷、膏药外贴、熏洗等方法，使药物通过皮肤作为媒介，渗入到病灶自达病所，能较好地起到缓解炎症，减轻症状的作用。彭海东等7以中医中药理论为指导，采用以蜈蚣、全蝎等

6、为主要成分制成的筋骨疾痛消，穴位敷贴，中药透皮吸收，用于治疗LIDP患者42例，证明该药具有祛风寒,活血化瘀，软坚散结，通络止痛的功效，取得了良好的临床疗效。万于军等8在临床研究中发现，中药气化热疗结合辨证论治内服中药治疗组疗效明显优于单用内服中药组，证明中药汽化热疗与中药内服治疗腰椎间盘突出有良好协同作用。黄贤武等9采用特制的“椎间盘膏”治疗LIDP,椎间盘膏组成：全蝎、炮山甲、三七、雪上一枝蒿、生南星、生半夏、生川乌、生草乌、北细辛、乳香、没药、血竭、蕲蛇、蜈蚣、威灵仙、白芥子、白芷、人参、杜仲、麝香等中药,按膏药常规制法配制而成。此膏药具有活血化瘀，软坚散结，搜风通络，消肿镇痛，补肾固本

7、之功，用时加热外敷腰椎病变部位或相关的经穴，3 d换药1次，10次(即1个月)为1疗程，通过对80例椎间盘膏治疗LIDP患者的观察，有效率86.25%。证明椎间盘膏对腰椎间盘突出症是行之有效的治疗方法,有助于改善临床症状和体征,促使患者早日康复。     二、牵引疗法     牵引疗法具有简便、经济、疗效肯定等特点，在临床上广泛运用，但目前学者们对牵引体位、重量,腰椎牵引适应证的选择等有不同的看法。近年三维牵引相关报道较多，大多探讨牵引方式、力度及速度等与疗效的相关性，经影像学实验观测显示其疗效可能与椎间盘突出症的病理性间隙变化有关1

8、0。腰椎牵引利用“筋能束骨”的原理，恢复椎间盘的高度，纠正后关节错位，使后关节间隙增大，消除对脊神经后内侧支的压迫，缓解腰部肌肉痉挛。临床多采用电动牵引床行腰椎骨盆牵引法，体位有仰卧和俯卧两种，以仰卧位多取。牵引须根据患者体格差异调整牵引质量、时间、次数，充分发挥牵引的有效治疗作用。牵引后绝对卧床休息12周。吴煌玉11采用多功能床牵引，治疗腰椎间盘突出症323例，总有效率为89%。彭建华等12采用杭州力胜三维牵引治疗床治疗LIDP 261例，总有效率99%，认为三维牵引治疗床是根据生物力学和中西医正骨复位原理，微电脑控制，将牵引旋转、伸屈侧弯能融为一体，其作用为:松驰腰肌，解除肌肉痉挛；恢复脊

9、柱的正常生理曲度，使腰椎间隙增大，前后纵韧带拉紧，使椎间隙内形成负压，利于突出物的还纳；牵引使腰椎小关节细微的错位得以整复，恢复脊位系统内外平衡。认为该治疗方法具有操作简单，痛苦小，费用低，较安全，尤其适合年龄大，体质差，多节段突出者，手术禁忌证者。但对心脏病，骨质疏松症患者慎用本法。冯晓飞等13利用泰洲300型快速牵引床,配合药物治疗腰椎间盘突出症280例,临床治愈163例(牵引1次80例,牵引2次58例,牵引3次25例),显效52例,占19%，好转42例,占15%，无效23例(8%)，总有效率92%。     三、推拿治疗    

10、 推拿疗法被认为是目前保守治疗中最有效的方法之一。医者采用各种手法施于病者身体的某个特定部位，进行一种良性的物理性刺激，能宣通经络，活血止痛，消除痉挛，解除神经血管束的卡压。手法通过似脉冲状挤压淋巴管，通过神经系统的作用，能使局部淋巴管扩张，增加局部淋巴液的循环，改善局部组织的营养和代谢，有利于损伤组织水肿和病理产物的吸收和消除。按抖、后伸牵引、斜扳、直腿抬高扳足、屈膝屈髋按压、抖腿等手法，松动上下关节突，可使神经根管容积扩大，神经根产生移位，小关节的粘连获得松解，迫使髓核还纳、复位，重新获得椎间盘在空间力学上的平衡状态。生物力学试验及临床实验显示斜扳手法可使椎板发生位移，较大幅度地松动上下关

11、节突之间的关系，使椎间孔形态发生变化，缓解神经根受压及粘连14。国内有作者15对于牵板手法治疗的86例患者经脊髓造影，CT，MRI检查前后对照结果发现突出的椎间盘影像大小形态及部位均无确认的明显变化，提示手法推拿治疗是突出物的“变位”作用达到神经根的松解而非髓核的复位还纳。至于推拿手法是否可使突出的椎间组织回纳复位，至今仍有争议。有实验报道突出椎间盘在MRI影像学上的缩小是炎性水肿的吸收及膨胀的髓核组织脱水，后期是自然消退过程，不是椎间盘的简单还纳16。陈祖平17以夹脊推拿法治疗本病293例，其具体治疗方法有夹脊点拨振揉、夹脊捋顺推挤、顶脊旋腰纠偏、压脊平推复原、托脊屈身复位、伸脊旋转复位法。

12、12次为1疗程，结果总有效率为97%。王冬生等18手法治疗急慢性腰椎间盘突出症223例，具体治疗方法有松腰、斜扳扭腰、牵引扳腿、挤压屈腰、整理治疗；结果:临床治愈137例，占61%；显著好转27例，占12%；好转53例，占24%；无效6例，占3%。     四、药物局部注射治疗     压痛点、发病病灶和相关部位采用药物局部注射疗法，消除肌紧张、肌痉挛，恢复和保护局部组织损伤而导致的神经病理改变，防止椎周软组织粘连形成。张文四等19采用“腰宁射液”神经根加压注射80例，结果总有效率98.75%。近年来，临床上采用硬膜外注入法治疗腰椎间

13、盘突出症，使药物可直接到达突出椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症。陈谷才等20采用曲安缩松侧入法注入硬膜外腔治疗腰椎间盘突出症 120例，总优良率80%。白金平等21采用2%利多卡因、维生素B1、维生素B12、醋酸强的松龙进行硬膜外给药，配合振动推拿治疗，优良率91.2%。在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，潘氏22选用甲钴胺注射液(弥可保)500 mg用NS稀释成3 ml，以L4S1夹脊、肾俞、阿是穴为主穴；殷门、委中、承山、阳陵泉、阳交、悬钟为配穴，选主配穴共2组，每组2穴，2组穴替，隔日1次，10天后30例中治愈25例，好转4例，无效1例。乐氏23选用丹参注射液4

14、 ml穴注患椎上下双侧的华佗夹脊穴，每穴1 ml配合针刺秩边、环跳、委中、承山、绝骨、昆仑等，隔日1次。治疗56例，治愈7例，显效39例，有效5例，无效5例。肖启龙等24选用美国 COOK公司DON S25CURVE型弯头穿刺套针，距中线约810 cm,沿病变间盘矢状面5060度角穿刺，针尖刺到纤维环时，拔出内针芯，插入弯头穿刺针，沿椎体后缘直接进入突出物局部。经影像确定位置后，注入1%利多卡因约1 ml，将注射用胶原酶600 u用生理盐水3 ml稀释后，直接注入突出物局部组织内。通过对50例病例的临床实践和对比分析，总结出了突出物内局部注射胶原酶治疗“腰突症”这一治疗方法，改变了传统胶原酶直

15、针注射所存在的缺陷，如给药路径长，药物弥散，胶原酶不能直接浸润在突出物组织内等。通过采用突出物内局部注射胶原酶治疗腰突症，可以有效缩短给药途径，药物不弥散，与突出物直接接触，从而迅速溶解突出物，解除突出物对硬膜囊及神经根的压迫，松解突出物与神经根之间的粘连，消除水肿，达到治疗作用。     五、针灸及理疗    针灸治疗腰椎间盘突出症是根据人体经络中的经脉、经别与奇经八脉、十五络脉，纵横交错，入里出表，通上达下的生理结构特点而采用的治疗方法。经络具有联络脏腑，沟通腰窍，运行气血，濡养周身，抗御外邪，保卫机体的功能。胡延民等25采用电针治疗腰椎间

16、盘突出症 200例，取穴:肾俞、大肠俞、关元俞、环跳、殷门、风市、委中、承山、阳陵泉;使用疏密波，结果治愈180例，好转16例，未愈4例，总有效率98% ,认为电针刺激持久，针感强烈，疗效好。郭会卿26针刺腰夹脊穴治疗腰椎间盘突出症86例，将腰椎间盘突出症的患者随机分为两组，分别用针刺腰夹脊穴和常规针刺治疗。结果显示：两种方法治疗腰椎间盘突出症都取得了较满意的疗效，两组疗效无显著性差异(P>0.05)，表明针刺腰夹脊穴对治疗腰椎间盘突出症有较好的疗效。王佩玲27运用平衡针法，针刺臀痛穴、腰痛穴等平衡穴位，配合电针夹脊穴治疗腰椎间盘突出症，取得理想治疗效果，认为平衡针疗法能较好改善腰椎间盘

17、突出症患者临床症状和体征，如果配合夹脊穴电针治疗，能取得理想的治疗效果，患者普遍反应良好。李氏28以针刀疗法，若腰部疼痛则取相应腰椎间盘突出部位的华伦夹脊穴、腰眼、棘间阿是穴。若臀部疼痛，则大部分在骼棘下约2.5 cm处取穴，臀部阿是穴、环跳，下肢疼痛则取承扶、殷门、承山穴下2 cm、阿是穴。501例中，痊愈 414例，显效 4例，好转 25例，无效21例。朱氏等29以腹针治疗腰突症,主穴取水分、气海、关元，对急性腰椎间盘突出者可配人中、印堂，陈旧性腰椎间盘突出者配双侧气穴，以双腰痛为主者可配双侧外陵、气穴，合并坐骨神经痛者可配双气旁、患侧外陵、下风湿点(气海旁开2.5寸)、下风湿下点(门旁开

18、3寸)。并以传统针灸组对照,结果腹针组痊愈率54%,对照组痊愈率32%。经统计学处理,两组治愈率比较具有显著性差异,腹针组优于传统针灸组。理疗是利用电流、热能、微波、红外线、超声波、磁疗等作用于腰部患处，刺激神经修复再生，兴奋肌肉，软化疤痕，松解粘连，促进局部微循环，改善组织营养供给，祛除致病因子，达到消肿止痛的目的。吕新石等采用科利福特频谱将中药离子直接透入病灶治疗腰椎间盘突出症 103例，有效率达98. 1%。胡志刚30采用理疗、电疗、电针灸综合治疗22例病人，治愈18例，占85.7%;好转3例，占1.4%;无效1例，占0.47%。黄氏等31选肾俞、命门、腰阳关、关元俞、L3S1夹脊穴、阿

19、是穴、秩边、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山针刺，并加药艾悬灸治疗80例，治愈67例，好转9例，无效4例。艾灸加强了温通经脉、活血散疲的作用，故对寒湿型、寮滞型更为适宜。     综上所述，综合疗法疗效确切,适用于大部分椎间盘突出症患者。中药治疗、牵引、手法、封闭是最常用的具体治疗方法。腰椎间盘突出症的保守治疗具有极大的优越性，近年来国外也开始重视非手术治疗。但腰椎间盘突出症的严重程度会影响保守治疗的效果。腰椎间盘突出症的发病机制为多因素，症状体征也不尽相同，单用某一、两种治疗方法难以提高疗效，综合疗法正成为治疗本病的发展趋势。非手术治疗主要通过卧床休息、药物

20、、推拿、手法、牵引、药物及功能锻炼等手段，改善局部微循环，促使炎性反应物代谢与排泄，纠正腰椎小关节紊乱状态，调整力学平衡等提供自身修复的有利条件。但因非手术治疗无法彻底解除神经根机械性压迫，不能扩大狭窄的椎管及神经根管，松解神经根粘连等，故有其局限性。掌握好适应证，注重非手术治疗时间与疗效的联系性，各法合理组合综合运用，分期辨型施治有助于提高疗效。腰椎间盘突出症治疗方法的选择，需要结合医者临床的经验。临床上非手术治疗腰椎间盘突出症报道较多，但在根本上改善突出物位置方面，还有待进一步临床研究。 【参考文献】   1李立新，周英杰，张 俊，等.腰椎间盘突出症术后并发髓核摘除236例分析J

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