血管紧张素转换酶抑制剂对硝酸甘油耐药的影响及机制

1、    血管紧张素转换酶抑制剂对硝酸甘油 耐药的影响及机制        摘要目的：探讨血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对硝酸甘油(NTG)耐药的影响及机制。方法：将65例不稳定型心绞痛(UAP)患者分为NTG组(组)、NTG+Captopril组(组)、NTG+非巯基ACEI组(组)，观察耐药比例、收缩压(SBP)、血小板环磷酸鸟苷(cGMP)、血浆血管紧张素(Ang)、内皮素(ET)、缓激肽(BK)变化。结果：组和组耐药比例均较组低(P0.05)；加用Capt

2、opril和非巯基ACEI能使NTG滴注过程后期的SBP回升及血小板cGMP下降得到抑制；血小板cGMP能反映NTG耐药；ACEI能在NTG滴注过程中使缩血管物质(Ang、ET)减少、舒血管物质(BK)增多。结论：在克服硝酸甘油耐药方面，含巯基的Captopril与非巯基ACEI作用类似。BK途径可能是ACEI对抗NTG耐药的重要环节。关键词硝酸酯耐药环磷酸鸟苷内皮素缓激肽血管紧张素转换酶抑制剂 The effect and the mechanism of angiotensin-convertingenzyme inhibitors on nitroglycerin toleranceHu

3、ang YaleDai GuizhuWang Zhaohuiet al(Institute of Cardiovascular Diseases,Tongji Medical University,Wuhan 430022)AbstractObjective:To investigate the effect and the mechanism of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) on nitroglycerin (NTG) to lerance.Method:65 cases of unstable angina patien

4、ts were divided into three groups:NTG group (Group)，NTG plus Captopril group (Group ),NTG plus non-sulfhydryl ACEI group (Group ).The percentage of NTG tolerance,systolic blood pressure (SBP),platelet cyclic guanosine monophosphate (cGMP),plasma angiotensin (Ang ),endothelin (ET),bradykinin (BK) wer

5、e investigated.Result:(1)the percentage of NTG tolerance in Group and Group were lower than that of Group (P0.05);(2)Captopril and non-sulfhydryl ACEI could inhibit the re-elevation of SBP and the decrease of platelet cGMP at the later stage during the NTG infusion;(3)Platelet cGMP could be an indic

6、ator of nitrate tolerance;(4)ACEI could decrease the production of vasoconstrictor substances such as Ang ,ET and increase the production of vasorelaxant substances such as BK.Conclusion:Captopril and non-sulfhydryl ACEI exert similar effects in inhibiting NTG tolerance.BK pathway plays a key role i

7、n the effect of ACEI against NTG tolerance.Key wordsNitrate toleranceCyclic guanosine monophosphateEndothelinBradykininAngiotensin-converting enzyme inhibitors硝酸酯持续给药过程中常常发生耐药，对其机制尚有争论，临床上也无反映耐药的可靠指标，克服耐药的措施也无肯定的结果。有报道血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可克服硝酸酯耐药，但目前仍无一致结论，且Captoril所含巯基是否具有特殊意义也无定论。本研究旨在探讨不稳定型心绞痛(UAP)患

8、者持续滴注硝酸甘油(NTG)过程中耐药指标和含巯基的Captopril与非巯基ACEI对NTG耐药的影响及其机制。1对象与方法1.1病例选择与分组按WHO及国内标准诊断UAP。试验前3 d停用硝酸酯类药、抗血小板聚集药、抗凝血药及抗纤溶药。入选69例，完成试验者65例，男45例，女20例；年龄4380(平均57.82±13.56)岁。分为NTG组(组，24例)，NTG+Captopril组(组，22例)，NTG+非巯基ACEI组(组，19例)。三组均滴注NTG 24h。组在滴注时不加用任何ACEI；组在滴注开始时、滴注第8小时、滴注第16小时给予Captopril 12.5mg(上海

9、 Squibb)，共3次；组于滴注开始时给予不含巯基的Enalapril 5mg(美国 Merck Sharp & Dohme)或Perindopril 4mg(法国Servier)或Benazepril 5mg (瑞士Ciba-Geigy)。NTG剂量调节采用递增法，调定终点是SBP 100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。滴注过程中如有心绞痛发作则舌下含服NTG，记录每组在NTG调定终点后心绞痛发作例数。1.2临床耐药观察NTG调定终点后静息状态下心绞痛继续发作或发作已停止又重新发作者视为“临床耐药”，记录实验前、NTG调定终点、滴注第5和第24小时四个时间点的SBP。1

10、.3生化指标观察于实验前、滴注第5小时和第24小时三个时间点静脉采血测定下列指标：血小板环磷酸鸟苷(cGMP)：采用放免法，药盒由上海第二医科大学提供，样本制备、冰存及测定均按说明书进行；血管紧张素(Ang)：采用放免法，药盒由北方免疫试剂所提供；血浆内皮素(ET)：采用放免法，药盒由北京东亚免疫试剂所提供；血浆缓激肽(BK)：采用放射免疫双抗体法，药盒由中国医学科学院基础医学研究所药理室提供。1.4统计学处理组内前后比较用配对t检验，组间比较用两样本均数t检验；耐药比例比较用秩和检验；SBP与血小板cGMP之间及血小板cGMP与血浆Ang、ET、BK之间作简单相关分析。2结果2.1耐药情况组

11、耐药比例为79.17%(19/24)，组为50.00%(11/22)，组为52.63%(10/19)，后两组较前组低(均P0.05)，而后两组间无显著的统计学差异(P0.05)。2.2SBP变化三组于实验前分别为(122.33±13.87)、(125.00±7.84)、(125.42±13.39)mmHg；于第5小时分别为(113.80±12.99)、(105.64±2.59)、(104.25±2.90)mmHg，较调定终点100mmHg有回升，但三组间差别无统计学意义；于第24小时分别为(117.67±12.94)、(11

12、0.51±2.59)、(108.00±4.55)mmHg，三组均继续回升，但组和组较组回升程度轻，差异有显著性(均P0.05)，而此两组间差异无统计学意义(P0.05)。2.3生化指标变化2.3.1血小板cGMP变化：见表1。表1三组血小板cGMP变化及比较pmol/109组别血小板cGMP实验前第5小时第24小时组0.5940±0.13430.7613±0.1599*0.6240±0.1367组0.5900±0.15600.7836±0.1481*0.7380±0.1567*组0.5650±0.1203

13、0.7357±0.1426*0.6833±0.1404*与同组实验前比较*P0.05，*P0.01；与组同一时间点比较P0.05；pmol/109表示每109个血小板所含pmol数 2.3.2血浆Ang变化：组于实验前，实验第5小时、第24小时分别为(118.189 3±25.283 4)、(131.000 7±23.050 5)、(136.633 5±19.468 6)ng/L，呈逐渐升高趋势，但未达统计学意义；组于三个时间点分别为(115.346 4±26.219 7)、(115.818 6±26.721 4)、(114

14、.614 3±26.227 1)ng/L，于第24小时较组明显为低(P0.05)；组于三个时间点分别为(114.840 8±31.035 8)、(117.380 0±30.957 1)、(115.047 5±23.309 4)ng/L，于第24小时较组为低(P0.05)。2.3.3血浆ET变化：组于实验前，实验第5小时、第24小时分别为(132.439 3±22.166 3)、(129.035 3±21.942 0)、(138.776 0±20.6880)ng/L，变化无统计学意义；组分别为(131.585 7±2

15、8.026 5)、(121.533 6±23.044 0)、(119.560 0±22.318 6)ng/L，有轻度降低趋势，但无统计学意义；组分别为(128.759 2±22.726 8)、(114.737 5±20.087 8)、(115.579 5±21.679 2)ng/L，也呈逐渐降低趋势，但无统计学意义。组和组于第24小时与组比较有显著性差异(均P0.05)2.3.4血浆BK变化：组于实验前，实验第5小时、第24小时分别为(1576.603 1±215.670 2)、(1645.556 1±200.0003)、(

16、1613.340 0±190.4451)ng/L，变化无统计学意义；组分别为(1614.067 1±195.5344)、(1852.203 3±315.0044)、(1885.634 2±295.8895)ng/L，呈升高趋势，于第5小时和第24小时与组比较有统计学意义(P0.05)；组分别为(1553.0001±213.0331)、(1861.766 0±305.0334)、(1904.4032±301.0067)ng/L，第5小时和第24小时均较组明显为高(均P0.05)。2.4相关分析SBP与cGMP呈负相关(r=-0

17、.7615，P0.01)；cGMP与Ang、ET呈负相关(r=-0.6755，P0.05和r=-0.4919，P0.05)；cGMP与BK呈正相关(r=0.6937，P0.01)；而Ang、ET与BK呈负相关(r=-0.7100，P0.05和r=-0.6530，P0.05)。3讨论3.1硝酸酯耐药标准患者对某一剂量硝酸酯的效应下降视为“临床耐药”1。创伤性血流动力学监测不宜在所有应用硝酸酯患者应用，非创伤性血流动力学监测可大致反映药效变化。本文以SBP来反映血流动力学变化。以上临床效应下降和SBP变化可粗略反映硝酸酯耐药。从硝酸酯代谢角度来观察则更能反映硝酸酯耐药真实情况。硝酸酯经一系列代谢转

18、化成一氧化氮(NO)及S-亚硝基硫醇而通过鸟苷酸环化酶cGMPCa2+途径引起血管平滑肌舒张。cGMP为硝酸酯发生生物学效应的中心环节2。血小板能以平滑肌细胞类似的方式对硝酸酯进行代谢而促使cGMP生成2。Watanebe等3通过实验显示，临床硝酸酯耐药与细胞内血小板cGMP生成减少相平行，并首次提出血小板cGMP可作为NTG药效和耐药的监测指标。本实验在静脉滴注NTG过程中cGMP水平在第5小时较实验前升高，但于第24小时又降低，此变化与此时间段SBP变化趋势相反，且SBP与cGMP呈较好的负相关。说明血小板cGMP能在一定程度上反映NTG的药效和耐药情况。因而，结合“临床耐药”和SBP变化

19、，血小板cGMP可用来反映NTG耐药。本实验中应用Captopril和非巯基ACEI对以上三方面均产生了影响，在一定程度上克服了NTG耐药。3.2硝酸酯耐药机制现认为硝酸酯耐药主要有血管机制(细胞内)和循环机制(神经内分泌反相调节)。血管机制包括4：sGC脱敏；磷酸二酯酶活性增高引起cGMP降解增多；细胞内巯基耗竭；NTG生物转化受抑制。本实验中静滴NTG第5小时至第24小时之间血小板cGMP水平下降，反映此期间有血管内耐药发生，但在哪一环节发生障碍却难以定论。神经内分泌反相调节主要是交感神经系统及肾素血管紧张素系统激活1。最近有人注意到超氧阴离子和ET在硝酸酯耐药中的作用4。另有实验显示，在

20、NTG持续应用过程中血管对Ang、ET等缩血管物质的反应增高5。本实验中血浆Ang、ET水平在NTG滴注第5小时至第24小时之间有升高趋势，但变化之差异无显著性。因而，本实验中神经内分泌反相调节在NTG耐药中的作用不能确定。3.3ACEI对NTG耐药的影响及机制本实验中两类ACEI均克服了NTG耐药，组和组的作用差异无显著性，未显示Captopril提供巯基的特殊作用。对几项生化指标的分析发现，组cGMP在第5小时升高，而于第24小时则降低至接近实验前水平。此变化与SBP变化趋势类似。可以说明，cGMP于NTG滴注后期的下降可能为耐药的重要机制，而Captopril和非巯基ACEI通过抑制cG

21、MP的降低而起克服耐药的作用。本实验中Ang、ET在NTG滴注过程中轻度升高但无统计学意义，Captopril和非巯基ACEI使这种升高受到抑制并伴BK水平升高。由于ACEI本身就具有使Ang、ET生成减少及BK生成增高的作用6，7，而本实验未设单纯Captopril组和单纯非巯基ACEI组，因而Captopril或非巯基ACEI即使可能使NTG的药理作用加强，但无法确定是否起到防治其药理作用降低(即“耐药”)的作用。然而，ACEI对细胞内cGMP水平的影响肯定是其对抗NTG耐药的重要机制。相关分析显示，cGMP与BK呈正相关，而Ang、ET与BK呈负相关。说明ACEI除了抑制Ang生成外，也

22、使BK降解减少；随之，BK在内皮1受体部位堆积增多，进而使内皮NO生成增多。NO为水溶性亲脂物质，可通过旁分泌快速弥散到邻近平滑肌细胞而通过sGC使cGMP水平增高。ET生成减少可能与Ang生成减少或BK增高有关6，7。因而，BK途径可能是ACEI克服硝酸酯耐药或加强硝酸酯药理作用的重要环节。作者简介：黄雅乐：博士生戴闺柱：导师作者单位：同济医科大学心血管病研究所(武汉，430022)参考文献1黄雅乐，戴闺柱.硝酸酯耐药研究进展.临床心血管病杂志，1995，11：3133162Torfgard KE,Ahlner J.Mechanisms of action of nitrates.Cardiovasc Drugs Ther,1994,8:7017173Watanebeh,Kakihana M,Ohtsuka S,et al.Platelet cyclic GMP:a potentionally useful indicator to evaluate the effects of NTG and nitrate tolerance.Cir