甲真菌病的治疗ppt课件

1、 皮肤真菌病10真菌感染日益增多真菌感染日益增多o 广谱抗生素、广谱抗生素、o 糖皮质激素激素、糖皮质激素激素、o 免疫抑制剂、免疫抑制剂、o 放疗、放疗、o 烧伤抢救、烧伤抢救、o 器官移植、器官移植、o 各种导管的开展。各种导管的开展。11根据真菌侵犯人体的部位分为根据真菌侵犯人体的部位分为o 浅部真菌感染（浅部真菌感染（Superficial Fungal Superficial Fungal InfectionInfection) )仅侵犯表皮的角质层、毛仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。发和甲板。o 致病菌主要包括致病菌主要包括毛癣菌属、小孢子菌属、毛癣菌属、小孢子菌属、表皮癣菌属表皮

2、癣菌属 ，称皮肤癣菌。，称皮肤癣菌。12 o 深 部 真 菌 感 染深 部 真 菌 感 染 ( D e e p F u n g a l ( D e e p F u n g a l Infection)Infection) 侵犯皮肤、内脏、脑、骨侵犯皮肤、内脏、脑、骨骼系统。骼系统。o 深部真菌感染一般按菌种分类如念珠菌病、深部真菌感染一般按菌种分类如念珠菌病、孢子丝菌病。孢子丝菌病。13真菌病的诊断真菌病的诊断o 临床表现临床表现o 真菌镜检真菌镜检o 真菌培养：确定菌种真菌培养：确定菌种141516 甲真菌病 o 甲真菌病（甲真菌病（Onychomycosis）：由任何）：由任何真菌（由皮肤

3、癣菌以外的真菌如念珠菌、曲真菌（由皮肤癣菌以外的真菌如念珠菌、曲霉菌等）侵犯甲板、甲下组织引起。霉菌等）侵犯甲板、甲下组织引起。o 甲癣（甲癣（Tinea unguium）：由皮肤癣菌）：由皮肤癣菌侵犯甲板引起的真菌病。侵犯甲板引起的真菌病。o 当前，有人使用甲真菌病作为甲癣的广义名当前，有人使用甲真菌病作为甲癣的广义名称。称。17临床表现o 根据真菌侵入部位的不同分为：根据真菌侵入部位的不同分为： - 白色浅表型甲癣白色浅表型甲癣 - 远端侧位甲下型远端侧位甲下型 - 近端甲下型近端甲下型 - 全甲毁损型全甲毁损型 18 我国的发病率约为3-5% 近年来我科门诊甲真菌病患者约占总门诊量4%

4、国外Thomas J等的研究表明，普通人群的患病率约为10%，60岁以上人群的患病率约为20%，70岁以上人群的患病率约为50%，糖尿病人群的患病率约为33.3%19 甲真菌病的致病菌包括皮肤癣菌、酵母菌和霉菌，其中最常见的为皮肤癣菌 20212223诊断与鉴别诊断o诊断： 临床表现、直接境检、真菌培养临床表现、直接境检、真菌培养o鉴别诊断： 湿疹、银屑病、扁平苔癣湿疹、银屑病、扁平苔癣24甲真菌病治疗甲真菌病治疗o 外用o 口服o 手术拔甲o 联合治疗o 激光25外用药物治疗 o 外用抗真菌药物始于20世纪中叶，是治疗甲真菌病最早的方法，比口服药物出现早o 优点：局部用药、避免了口服药的副作

5、用、安全、有效， 适用于轻、中度的甲真菌病以及其他特殊人群。o 缺点：对甲板的渗透性差，药物难以达到靶点，疗程长，疗效不理想26外用药治疗o 30%冰醋酸溶液o 3-5%碘酊o 甲净片o 甲癣擦剂o 剥甲硬膏o 环吡酮胺乳膏o 5%阿莫罗芬甲涂剂27o 环吡酮属于羟基吡啶类抗真菌药。其作用机制是通过耦合三价阳离子，抑制各种金属依赖酶的活性,致真菌死亡。o 其抗菌谱 广，且它对唑类药物耐药的酵母菌及部分的细菌 亦有杀灭作用。 o 环吡酮的临床制剂主要为8%环吡酮甲涂剂（FDA1999年批准）及1%环吡酮胺乳膏28o 阿莫罗芬o 阿莫罗芬为吗啉类抗真菌药，其作用机制是抑制真菌细胞膜合成中的1,4-

6、还原酶和7,8-异构酶,使麦角固醇堆积于真菌细胞膜中引起真菌死亡o 阿莫罗芬的治愈率约为38%-54%o 制剂：5%阿莫罗芬搽剂o 主要不良反应为：局部发红、痒感及疼痛29o Sigurgeirsson B等选取了52名临床痊愈及真菌学痊愈的甲真菌病患者，随机分为两组，实验组每两周外用一次阿莫罗芬，对照组未加干预，随访3年。o 第1年对照组的复发率为31.8%，实验组仅为8.3%。o 第3年时，对照组50%患者从未复发，实验组有70.8%患者从未复发。实验组与对照组相比，复发的时间推迟了200天。30o 噻康唑o 噻康唑为咪唑类广谱抗真菌药。作用机制是通过抑制真菌细胞的类固醇、麦角固醇及RNA

7、、DNA的生物合成，进而改变细胞膜通透性而起到抗真菌的作用。临床上噻康唑制剂为28%噻康唑溶液。噻康唑对皮肤癣菌和酵母菌有效 31联合治疗o 外用药物疗效受限于甲的渗透性。联合疗法应运而生 o 刘进芬等人观察了特比萘芬软膏封包联合30%冰醋酸搽剂外涂o 结果：32o 共收集了80名患者，随机分为治疗组（40例病人）及对照组（40例病人）o 治疗组：特比萘芬软膏临睡前封包，联合冰醋酸搽剂白天外涂，一日两次，疗程3个月o 对照组：单用30%冰醋酸搽剂外涂，一日两次，疗程3个月。o 3个月后 发现治疗组治愈率88%，对照组治愈率70%，两组差异有显著意义。33o 水合肼水合肼o 为一种无色强碱性液体

8、，具有一定的腐蚀性，可作用于真菌的胞质膜，使膜的通透性改变，后随药物进一步渗入细胞内，同时损害线粒体膜等，使细胞能量供给减少或中断，最后导致细胞内容物溢出，真菌死亡o Chen X等曾单用水合肼来治疗甲真菌病，6个月后治愈率约为47%。 34o 谢琼等人用12.5%水合肼外搽，配合1%环吡酮胺软膏封包治疗甲真菌病40例，并与单用水合肼（22例）、单用环吡酮胺软膏（18例）治疗相比较o 结果显示两者联合应用更能有效的控制真菌生长，其有效率、真菌清除率均有提高35联合外科病甲清创术o 美国的Malay DS等人进行了一项随机临床试验，选取了55个甲真菌病患者，随机分为联合组（28个患者，50.91

9、%）和对照组（27个患者，49.09%）o 联合组为病甲清创术加环吡酮外用，对照组单独使用病甲清创术。o 平均10.5个月的随访后，联合组的真菌学治愈率为76.74%，而对照组的真菌学治愈率为0 36药物治疗o 口服抗真菌药从1958年灰黄霉素批准上市o 此后陆续出现的酮康唑、伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑 o 但是，其治愈率及副作用限制了其更广泛的应用。37灰黄霉素o 灰黄霉素是第一个被批准用于甲真菌病治疗的口服抗真菌药物，其在1958年在美国被批准上市。Gupta AK等人的meta分析表明单独口服灰黄霉素的真菌学治愈率约为60% o 灰黄霉素对甲板的渗透性差，在停药后的2-3天内角质层中已经

10、检测不到该药，这意味着疗程必须要足够长，约为12-18个月 38o 该药的主要副作用为头疼及胃肠道功能紊乱o 因为其疗程长，疗效差，目前已经不常用于甲真菌病的治疗，但其仍然是治疗头癣的金标准39酮康唑o 1981年美国批准了酮康唑用于甲真菌病的治疗o 该药是第一个唑类抗真菌药物o 酮康唑的渗透性优于灰黄霉素，疗程也较短，但因为肝损伤的副作用，现已不是甲真菌病的一线用药 40伊曲康唑o 伊曲康唑（美国FDA1995年批准）是一种三唑类抗真菌药物o 其作用机制是高选择性地抑制真菌细胞的细胞色素酶。该药具有很好的亲脂性，能快速的渗透入甲板，能治疗由皮肤癣菌、酵母菌、霉菌引起的真菌疾病。o Gupta

11、 AK等人的meta分析表明伊曲康唑的真菌学治愈率约为68%41o 目前最常用的治疗方案为冲击疗法，即伊曲康唑200mg，每日两次，连服一周，间歇三周为一个疗程，一般3-4个疗程可达到满意的疗效。该疗法可以减轻伊曲康唑的副作用，并且十分经济。42o 伊曲康唑的副作用主要为胃肠道不适、头痛、以及肝肾功能损害。虽然该药对肝功能的损伤相对较小，仍有文献报道口服伊曲康唑导致的肝衰竭o Lou HY曾报道一例46岁的女性因口服伊曲康唑引起的肝衰竭，病人在使用糖皮质激素后好转。故在服用伊曲康唑时定期监测肝功能是十分必要的。43特比萘芬o 同伊曲康唑一样，特比萘芬（美国FDA1995年批准）临床疗效好o 它

12、是一种丙烯酮类广谱抗真菌药物，作用机制为高选择性抑制真菌角鲨烯环氧化酶，使真菌细胞膜形成受阻从而发挥作用o 治疗方案为: 持续疗法、隔日疗法44o 持续疗法：特比萘芬250mg/天，指真菌病6周，趾真菌病12周。特比萘芬的真菌学治愈率约为75%o Trivedi NA 对8个随机对照试验（共1181名患者）做了meta分析：特比萘芬持续疗法与伊曲康唑间断疗法的疗效对比。结果特比萘芬组的真菌学治愈率及临床治愈率均高于伊曲康唑组45o 隔日疗法 第一周每日1片 第二周开始隔日1片 手指甲连续5周 足指甲连续7周46o Yin Z等的meta分析结果亦表明：伊曲康唑的真菌学复发率高于特比萘芬 o 并

13、有研究表明，对皮肤癣菌所致的甲真菌病，特比萘芬的疗效最好。特比萘芬最常见的副作用为胃肠道不适（恶心、腹泻、轻度腹痛），不良反应发生率约为10%o 十分罕见的副作用为肝中毒，故服药前及疗程中要定期监测肝功能。47氟康唑o 氟康唑为新一代的三唑类抗真菌药，具有高效、低毒、性质稳定、与血浆蛋白结合率低、半衰期长等特点 o 氟康唑的优点在于每周服用一次，病人依从性高o 目前推荐的用法是：每周150mg一次，疗程2-4个月48o 一项随机、双盲、多中心的临床试验，实验组服用氟康唑150mg/周，持续12或24周；对照组服用伊曲康唑。在第60周时，氟康唑的真菌学治愈率约为50%，伊曲康唑组的真菌学治愈率为

14、89%。o Brown S报道的氟康唑的真菌学治愈率为31.2%，特比萘芬为75%、伊曲康唑为61.1%49o 氟康唑的副作用主要为：头痛、胃肠道不适及失眠 50激光治疗o 近年来，甲真菌病的治疗有了新思路、新方法，即激光治疗o 目前研究认为激光作用机制主要包括： 1）机械损伤真菌细胞壁 2）蛋白变性：通常多种真菌在特定温度下（如超过40）可发生热损伤致某些蛋白变性或失活，这种热效应反复持续刺激，最终达到抑菌或杀菌的效应； 513）热剥脱及热分解效应。真菌细胞壁某些色素基团/黑素颗粒可吸收特定波长的激光，将光能转变成热能，色素基团/黑素颗粒崩解或气化，从而破坏真菌细胞壁结构，菌体凋亡，达到治疗

15、目的。 52长脉冲Nd:YAG 1064nm激光器o 美国PinPointe公司生产了一种长脉冲Nd:YAG激光器（商品名为PinPointe FootLaser，在欧盟及澳大利亚已经被批准使用）用于治疗甲真菌病。o 该激光器可以发射1064nm波长的激光，光斑大小为：1mm，能量密度为12-600J/cm2 53o 有小样本临床试验证实其安全性及有效性o 17名患者入组接受一个疗程的治疗，o 治疗过程不需麻醉，治疗期间及治疗后未出现严重的不良反应o 90天后，79%患者临床症状改善，新甲生长2.1-6.1mm。54o 大样本临床试验也在进行o 73名患者（150患甲）随机分入2组，一组激光能

16、量密度为255J/cm2，另一组能量密度为510J/cm2，都治疗一个疗程o 试验为回顾性、开放性研究治疗o 6个月后，65%患甲受累面积平均减少了9%， 510J/cm2组患甲受累面积平均减少了11.3%，差异有统计学意义（0.001） 55我科临床经验o 我科采用PinpointeTM FootlaserTM长脉冲治疗仪对28例（137个病甲）趾甲甲真菌病患者进行治疗，并进行随访至6个月 56研究方法 o 病例入选标准：o 年龄18-75岁，具有典型的甲真菌病的临床表现,真菌直接镜检阳性,患者自愿且能按时随访者。1个月内未曾外用和6个月内未曾系统应用抗真菌药物。 57排除及淘汰标准 o 自

17、动终止治疗、中途改变治疗方案及未按时随访者o 治疗期间服用其他抗真菌药物或用过可能影响疗效的其他药物者o 持续性或半持续性的甲变色者o 近6个月使用光敏剂o 妊娠o 存在甲下血肿或甲下痣样组织形成o 合并其它疾病所致甲改变者o 发生不良反应而终止治疗者不计入疗效但计入不良反应发生率58o 28例患者（共计137个病甲）均来自我院皮肤科门诊,随机分为甲乙两组，甲组12例，平均年龄为51.7岁，共计69个病甲；乙组16人，平均年龄48.3岁，共计68个病甲o 每组病甲按临床分为白色浅表型（SWO），远端侧位甲下型（DLSO），近端甲下型（PSO），全甲毁损型四型（TDO） 5960治疗及观察方法：

18、o PinpointeTM FootlaserTM长脉冲治疗仪,波长为1064nm激光，能量密度为240324J/cm，光斑大小为3mm，脉宽30ms 脉冲频率为1Hz。o 激光束照射整个甲板，以螺旋状移动和增加激光照射。整个甲板照射后暂停2分钟，再继续照射2分钟后暂停，如此反复激光照射共3遍。616263o 每次间隔1周o 甲组进行两个疗程（8次）o 乙组治疗一个疗程（4次）o 每次治疗时详细记录患者发生的不良反应、起止时间及程度64疗效评价o临床疗效：分别于治疗前、治疗24周时测量靶甲及真菌学检查。o临床疗效评价标准： 痊愈为新甲完全长出,甲板光滑平整,色泽明亮,允许有不超过5%的瑕疵； 显效为新甲长出60%;好转为20%新甲长出60%; 无效为新甲长出0.05）。6768真菌学疗效o 本研究共计28例患者，每个患者