循证医学每章重要资料

1、.循证医学第一章概论EBM- 概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、 临床经验和病人的意见。 EBM 实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM 强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、 专家确定治疗指南、 政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。EBM-医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估 1-4 项的效果和效率，不断改进EBM 证据的分级级别 I：研究结论来自对所有设计

2、良好的RCT的 Meta 分析及大样本多中心临床试验。级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别：病例报告和临床总结及专家意见。第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（ confidence interval ，CI ）可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数） 。EER 即试验组中某事件的发生率 (experimental event rate ， EER) 如对某病采用某些防治措施后

3、该疾病的发生率。CER 即对照组中某事件的发生率 (control event rate ，CER) 如对某病不采取防治措施的发生率。危险差（ rate difference ，risk difference ，RD ）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。相对危险度 RR（ relative risk,RR ）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率 p1 与对照组（或低暴露） 的发生率 p0 之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。其计算方法为： RR=P1/P0=EER/CER当 RR1 时，可认为试验因素与疾病无关；

4、当 RR1 时，可认为试验组发生率大于对照组；当 RR1 时，可认为试验组发生率小于对照组。RRR 为相对危险度减少率 (relative risk reduction) ： RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR.RRR 反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的绝对量。.RRI ，相对危险度增加率 (relative risk increase，RRI) 试验组中某不利结果的发生率为 EERb，对照组某不利结果的发生率为 CERb，RRI 可按下式计算： RRI =|EERbCERb |/ CERbRBI ，相对获益增加率 (relati

5、ve benefit increase ，RBI) ，试验组中某有益结果的发生率为 EERg，对照组某有益结果的发生率为 CERg， RBI 可按下式计算：RBI=|EERg-CERg |/ CERg绝对危险度减少率(absoluteriskreduction，ARR)，其计算公式为：ARR=|CER-EER|绝对危险度增加率 (absolute risk increase ，ARI) ，即试验组中某不利结果发生率 EERb 与对照组某不利结果发生率 CERb 的差值，不利结果（ bad outcomes）如：死亡、复发、无效等，其计算公式为 :ARI =|EERbCERb|绝对受益增加率 (

6、absolute benefit increase ，ABI) ，即试验组中某有益结果发生率EERg 与对照组某有益结果发生率CERg 的差值，有益结果（ good outcomes）如：治愈、显效、有效等，其计算公式为：ABI=|EERg-CERg|NNT(the number needed to treat) 的临床含义为： 对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数 NNT=1/|CER-EER|=1/ARRNNH 的临床含义为： 对病人采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数LHH ，防治性措施受益与危害的似然比（likelihood of being h

7、elped vs. harmed,LHH ），其计算公式为：LHH=NNH/NNT 该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例， LHH>1 ，利大于敝，反之， LHH<1 时，敝大于利加权均数差 (WMD, Weighted Mean Difference) 某个研究的两均数差 d . 该指标以试验原有的测量单位， 真实地反映了试验效应， 消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。SMD 可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值大小的影响， 还消除了测量单位对结果的影响。 因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差

8、较大的数值资料分析。但是，标准化均数差 (SMD) 是一个没有单位的值，因而，对 SMD 分析的结果解释要慎重。第三章 系统综述和 Meta 分析Meta 分析与传统文献综述的区别传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否 “有意义 ”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量Meta 分析的功能： 定量综合； 对同一问题提供系统的、 可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合， 提高原结果的统计效能， 解决研究结果的不一致性， 改善效应估计值； 回答原各研究未提出的问题。.系统综述和 Meta 分析的步骤和方法一拟定研究计划明确研究目的提出检验假设特殊注

9、意的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准二收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献三根据入选标准选择合格的研究四复习每个研究并进行质量评估一般来说，至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：（ 1）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度；（ 2）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示；（ 3）外部真实性：研究结果外推的程度。五、提取变量，填写过录表，建数据库六、计算各独立研究的效应大小七、异质性检验（ heterogeneity）八、计算合并后综合效应的大小九、敏感性分析meta 分析常用统计方法主要涉及两点，一是对各研究结果进行异质性检验

10、（又叫一致性检验、齐性检验）二是根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各研究的统计量进行加权合并。发表偏倚（ publication bias ）发表偏倚指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。定位偏倚（ location biases）在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志， 被引用的次数可能更多， 重复发表的可能性更大， 从而带来文献定位中的偏倚。Meta-analysis 的质量评价存在的主要问题： 文献查全率不高 没有列出被排除的试验 病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确 对资料的可合并性的检验较差 对潜在偏倚

11、的控制和检测不足 统计分析不规范 缺少对原始研究的质量评价 未改变方法进行敏感度分析 缺少对发表偏倚的检测 缺少对结果应用价值的评估Meta- 分析的条件? 两个以上的研究；? 各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异；? 各研究的结果采用相似的方法进行测量.? 各研究的资料都可用（当有的资料仅部份可用时应多加当心）第四章 如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤可分为 3 步：一、初筛临床研究证据的真实性和相关性二、确定研究证据的类型三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂

12、志这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案临床问题常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例对照研究诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？断面研究（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于

13、人群时检测临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局队列研究从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性2.研究证据的临床重要性3.研究证据的外在真实性评价病因学 /不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外， 其他重要特征在组间是否可比测量各组暴露因素 /干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长研究结果是否符合病因的条件结果时象关系是否明确.剂量 -效应关系是否存在危险因素的消长

14、与疾病或不良反应的消长是否一致不同研究的结果是否一致危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性暴露因素与结果之间的联系强度如何危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异， 导致研究结果不能应用你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何是否有备选的治疗措施评价诊断性试验研究证据的基本原则研究结果的真实性是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较研究对象是否包括了各种类型病例诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结

15、果的重要性是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何根据个人经验、 患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究， 是否能判断你的验前概率研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策你的患者是否愿意进行诊断试验检查评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随

16、访是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析 （是否采用意向分析法分析结果）是否对患者和医师采用盲法除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同组间基线是否可比研究结果的重要性干预措施的效应如何效应值的精确性如何研究结果的适用性你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的.患者该治疗方案在你的医院能否实施你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象是否采用客观的标准和盲法判断结果如果发现亚组间

17、的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果是否随时间改变对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究结果是否能改变对患者的治疗决策评价治疗性研究证据系统评价或 Meta- 分析的基本原则研究结果的真实性是否根据随机对照试验进行的系统评价在系统评价的 “方法学 ”部分，是否描述了检索和纳入所有相关研究的方法评价单个研究证据的方法不同研究的结果是否一致统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性治疗效果的强度大小如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用系

18、统评价中的干预措施在你的医院是否可行你的患者从治疗中获得的利弊如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何临床决策分析（ clinical decision analysis,CDA ）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观， 获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。评价卫生经济学分析研究证据的基本原则结果的真实性该研究证据涉及的经济学问题是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否指定从什么角度来估计成本和效果该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估

19、计方法针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当.是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效临床实践指南（ clinical practice guideline ） :是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。评价临床实践指南的基本原则指南的真实性指南的制定是否对过去 12 个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅指

20、南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者 /临床实践 /你的医院 /你所在的社区？）疾病的负担（在你社区的发病或患病情况， 或者你患者的验前概率， 或期望事件发生率）太低，而不能够应用你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况是否实施此指南的阻碍 （包括地理、组织、传统、权威及法律或行为） 太多，不值得想法克服第五章病因学和不良反应研究证据的应用随机对照试验 -随机化的作用避免偏倚、保持组间均衡可使研究因素以外的某些非研究因素在组间平衡患者主观要求进入

21、某组，医师的主观愿望，期望偏倚队列研究由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组不同。混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危险性比正常人大，那么， 在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混杂因素。基线的描述和混杂因素的调整研究者不能主动控制暴露病例对照研究入院率不同造成的偏倚接触暴露的研究对象的入院机率高于未接触暴露的研究对象例：输精管结扎与前列腺癌病例和对照应有同样的机会接触暴露例：钙通道阻滞剂与癌症的关系的研究以癌症病人为病例组，如果对照组中排除了冠心病的患者，则可造成偏倚。因果相关性强度的指标相对危险度（ RR）或比值比（ OR）的 95可信区间发生一例不良反应所

22、需治疗的患者数.第六章诊断性研究证据的应用循证诊断 (evidence base of clinical diagnosis): 指临床上选用何种诊断试验、 采用何种诊断标准用于您所经治的患者， 都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础之上，使您经治的患者获得最大的利益。真实性 (validity): 真实性又称准确度（ accuracy）和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度， 即反映客观事物的正确程度， 这是诊断试验研究与评价的主要内容。金标准 (gold standard)病理学标准 (组织活检和尸体解剖 )外科手术发现或特殊的影像诊断公认地综合

23、临床诊断标准评价真实性的指标1.灵敏度（ sensitivity）与特异度（ specificity ）2.预测值（ predictive value）3.似然比(likelihood ratio, LR)4.符合率与约登指数（ Youden s index）5.ROC 曲线下的面积并联试验： 同时做几项试验，任何一项阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加 )。串联试验： 同时做几项试验，全部试验阳性才定为阳性，一项为阴性定为阴性。提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加 )影响预测值的因素诊断试验的优度：灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试

24、验，阳性预测值越高。患病率：患病率的高低对预测值的影响更大，患病率愈高，阳性预测值越大。似然比相关基本概念疾病概率病人 /(病人非病人 ) a/（a+b）疾病比率病人 /非病人 =a/b验前比验前概率 /(1-验前概率 ) (a/a+b)/1-a/(a+b) a/b验后比验前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1 验后概率验后比 /(1验后比 ) (A/B)/(1+A/B)=A/A+B似然比的特点和应用比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验。符合率 =（a+d） /（a+b+c+d）约登指数 =灵敏度 +特异度 -1ROC(Rece

25、iver Operator Characteristic Curve)曲线即受试者工作特性曲线， 用真阳性率 (灵敏度 )和假阳性率 (1-特异度 ) 作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系。ROC 曲线的用途用来决定最佳临界点；.比较两种或两种以上诊断试验的价值。诊断试验的精确性 (precision) 又称可靠性或信度，也有称可重复性，是指诊断试验在完全相同的条件下， 进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。 诊断试验精确性的评价主要就是评价测量变异的大小。变异系数（ CV= SD/M ）Kappa 值是排除了机遇一致率后的观察一致率提高诊断性研究证据质量的方法样本量的估计要足够统

26、计学推断要合理控制诊断试验研究中常见的偏倚正常参考值的确立要合理实施循证诊断的步骤根据临床问题找出最恰当的相关研究文献评价有关诊断试验证据的真实性估计临床应用的重要性是否可以将诊断试验的研究结果用于您自己的患者第七章防治性研究证据的应用临床试验的三原则设立对照随机分组盲法应用随机化分组的方法简单随机化区组随机化分层随机化评价防治性临床研究的科学性（一）证据是否来源于随机对照临床试验（二）证据是否来源于系统评价的研究结果（三）证据是否来源于经济分析的结果（四）证据是否来源于临床决策分析结果第八章预后性研究证据的应用预后 (Prognosis)：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果 (痊愈、复发

27、、恶化、死亡、伤残、并发症和死亡等 )的预测或估计 。队列研究（ Cohort study ）被观察的疾病人群 ,按是否暴露于可疑预后因素 ,分为两个群体 ,随访一定时期后 ,确定并比较结果事件的差异。病例对照研究（ Case-control study ）以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无） ,作为病例组和对照组 ,作回顾性分析 ,追溯产生该种结局的有关因素。实施步骤1 提出临床预后问题（病人或医生）2 检索证据3 评价预后证据的真实性4 判断临床意义和统计学意义（重要性）5 回答临床问题（实用性）.评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否

28、处于 病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。第九章临床试验的原则和方法临床试验的概念： 临床试验是一种前瞻性试验研究， 指在人为条件控制下， 以特定人群为受试对象（患者或健康志愿者） ，以发现和证实干预措施（药品、特殊检查、特殊治疗手段）对特定疾病的防治、诊断的有效性（包括药品的作用、吸收、分布、代谢、排泄）和安全性（不良反应）。临床试验的基本原则和方法 随机化原则 对照组设立 盲法原则分层因素选择的原则：1.选择所研究疾病或其

29、并发症的危险因素分层；2.选择对所研究疾病的预后有明显影响的因素分层；3.必须遵循最小化原则。新药临床试验应注意的事项1.建立伦理委员会并明确其职能，参试者的筛选标准，参试者的知情同意，参试者的人数；2.分配参试者到各组去的随机化方法，随机化编码表的制定和管理（特别是盲底的管理），出现紧急情况时紧急解盲的程序；3.对照药物选择（安慰剂） ，疗效指标的选取；4.随访计划，不良事件的定义和处理程序；5.病例报告表的设计、填写、管理；6.数据的核对、录入和计算机数据库的设计、维护和管理；7.出现失访和中途退出等事件时的对策；8.第三方监察机构的设立和职责；9.中期分析计划，中期分析解盲程序、统计分析

30、计划、 ITT 原理、处理可疑值的操作程序；10 整个实施过程中所有资料的归档、责任人的签名。临床试验的伦理问题自愿参加原则对参加者无害原则匿名和保密原则普遍性道德行为准则意向治疗分析（ ITT ）：指所有随机分配的患者不管是否完成研究，在最后资料分析中都应包括进去；完成治疗分析（PP）：指只有按方案完成研究的患者才被包括到最后的分析中去。第十章系统评价系统评价 是一种临床研究方法， 指针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理 ， 得 出 综 合 结 论 的 过 程 。 亦 称 为 综 合 分 析 （ overview ,systematic overview ,pooling project 等）.Cochrane 系统评价 指 Cochrane 协作网统一工作手册指导下，在相的系统评价。在相应 Cochrane 评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。Cochrane 系统评价的特点特点Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集全面不一定全面质量控制措施完善不一定完善方法学规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时Meta 分析广义：当系统评价用定量合成方法对