自发性食管破裂的临床诊治

1、病例1 患者男性，患者男性，59岁，既往体健，因呕吐后突发左侧胸部岁，既往体健，因呕吐后突发左侧胸部剧烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困难、大汗淋漓急诊剧烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困难、大汗淋漓急诊入院。既往病史无特殊。入院。既往病史无特殊。 入院后查体：心率入院后查体：心率120次次/min，呼吸，呼吸28次次/min，血压，血压130/92mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度24 72 h者，食管壁质脆、水肿严重,或食管黏膜壁增厚、破口扩张以及局部水肿轻但肌层增厚者,可于破口下方食管内置T 管( 见图) , 并紧贴膈肌引出胸腔; 以提高修补成功率, 对晚期食管破裂者行食管修补+ T 管引流安全、有效

2、, 必要时可加行空肠造瘘术, 提供肠内营养支持。胸段食管切除、食管颈部外置、胸腔引流、胃和( 或) 空肠造瘘术，二期再行结肠( 或胃) 胸骨后代食管术: 胸段食管游离、切除、缝闭食管膈部并推入膈下; 食管颈部外置，待感染控制后二期再行消化道重建; 置胸腔引流管，冲洗胸腔; 胃造瘘管用于吸出胃内容物，防止胃内容物反流入胸腔，空肠造瘘管用于营养支持。适用于延误诊断时间较长( 病程 24 h) ，胸腔和纵隔感染严重，破口炎症、水肿明显，估计修补不能一期愈合者。分流术: 在裂口上方离断食管，将离断食管的近胃端缝闭，食管断端同胃底做端侧吻合。此法虽然食管游离较少，但因为破裂食管段未被切除，常增加手术后感

3、染的几率，故一般仅用于病程长、破裂口大、纵隔及胸腔感染严重、食管游离困难且出血较多估计无法切除者，尤其适用于裂口位于食管下段者。采用Vicry 和Dexon 线结扎颈腹段食管: 采用可吸收线结扎颈段、腹段食管，于结扎线上方食管放置T 形管持续吸引唾液，作胃造瘘管插一导管到十二指肠以供营养，插另一管至胃底吸引胃液，约4 周后，吸收线开始水解吸收，食管腔逐渐恢复通畅。此法可有效切断感染源，阻止唾液继续流入胸腔，消除胸内感染及全身中毒症状，促进肺扩张及食管破口愈合。适用于发病时间较长、纵隔胸腔感染严重、一般状况差无法耐受长时间手术者。胸部食管切除、食管胃颈部吻合术: 适用于合并有食管癌或其他食管疾患

4、的患者，此术式虽能一次完成手术，但手术打击大、病死率高。胸膜剥脱、食管胸膜瘘切除修补术: 适于误诊时间长、破口水肿、胸腔感染不能一期修补，或修补后又瘘者，经充分胸腔引流及控制感染，全身情况许可时，可行此手术。 SRE患者术式的选择应结合发病时间、患者的全身状况、胸腔及纵隔污染的情况等综合考虑，合理地选择最佳方案，才能提高治疗效果，减少术后并发症。胃镜下放置覆膜支架封堵食管破口： 先予胃镜检查确定破口部位、大小，根据破口大小选定支架。支架一定要完全封堵破口。确保支架固定位置不变，食管碘油造影确定无瘘口后才能经口进食。支架植入术后多数患者体温正常、肺复张良好、胸腔内液气胸消失。 对少数体温升高、肺复张差、胸腔内有液气胸，说明胸腔引流效果差，需加行胸腔扩清术使肺复张。 2009年de Schipper J P提出，内镜治疗的指征为 48 h 内破裂口并无脓胸形成 早期诊断是提高该病疗效、降低死亡率的关键。以下6 点有助于早期诊断: ( 1) 任何原因的剧烈呕吐后，特别是暴饮暴食后，突然出现胸部或上腹部剧烈疼痛者； ( 2) 胸部X 线片提示皮下气肿、纵隔气肿、液气胸者； ( 3) 体检发现颈胸部皮下气肿或急腹症体征者； ( 4) 胸腔穿刺或闭式引流抽出或引流出咖啡样液体或含食物残渣样者； ( 5)怀疑食管破裂时，口服