湖南省护理规范文书书写

1、湖南省护理规范文书书写2015护护理理部部方方二二四四1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证值得思考的几句话 ！ 1、护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 2、护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 3、如果某事没有被记录即没有发生！内 容1 1、第一章、第一章 护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求2 2、第二章、第二章 护理文书书写内容及要求护理文书书写内容及要求 第一节第一节 归档护理文书归档护理文书 一一 体温单、体温单、 二二 医嘱单、医嘱单、 三、护理记录单三、护理记录单 第

2、二节第二节 非归档护理文书非归档护理文书 一、一、 护理相关告知书护理相关告知书 二、病区护理交班志二、病区护理交班志第一章 护理文书书写基本要求 1.1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.2.护理文书由护理文书由注册护士注册护士书写，也可以由实习护士书写，书写，也可以由实习护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的但

3、应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。护理文书。第一章 护理文书书写基本要求 3.3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员手写签名手写签名。已完成录入打印并签名的护理文书已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。不得修改。 4.4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表

4、述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。第一章 护理文书书写基本要求 5.5.护理文书书写应当使用护理文书书写应当使用中文和医学术语中文和医学术语（收治外籍患（收治外籍患者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名

5、的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用和时间（北京时间），采用2424小时制记录。计量单位采用中小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。华人民共和国法定计量单位。 6.6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。底栏有页码，设置于各表格底部居中。第一章 护理文书书写基本要求 7.7.因抢

6、救患者未能及时书写护理记录时，值班护士应当因抢救患者未能及时书写护理记录时，值班护士应当在抢救结束后在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。 8.8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签签署知情同意书署知情同意书。 9.9.本规范附表格式护理文书参考样式及相关护理评本规范附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推

7、进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率。探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率。第二章 护理文书书写内容及要求第一节第一节 归档护理文书归档护理文书 归档护理文书是指医疗事故处理条例、原卫生部归档护理文书是指医疗事故处理条例、原卫生部病历书写基本规范）（病历书写基本规范）（20102010年版）及关于在医疗机构推年版）及关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发行表格式护理文书的通知（卫办医政发20102010125125号）中号）中明确规定的书写内容：包括体温单、医嘱单、手术清点记录、明确规定的书写内容：包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等，纳入住院病历

8、（出院病历）管理。归档护理护理记录单等，纳入住院病历（出院病历）管理。归档护理文书具有明确的法律效力。文书具有明确的法律效力。第二章 护理文书书写内容及要求一一 体温单体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，即体体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，即体温、脉搏、呼吸、血压、温、脉搏、呼吸、血压、疼痛及其他相关数据疼痛及其他相关数据，为医疗护理，为医疗护理提供患者最基本的信息。提供患者最基本的信息。 第二章 护理文书书写内容及要求（一）填写内容及要求（一）填写内容及要求 1.1.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日

9、期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小术后日数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等药物过敏、页码等。 2.2.体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。颜色深浅一致，卷面清洁。第二章 护理文书书写内容及要求3.3.具体项目填写要求具体项目填写要求（1 1）入院日期的记录）入院日期的记录 格式为格式为“年年- -月月- -日日”（例如

10、：（例如：2010-03-202010-03-20）。日期栏）。日期栏 每页第每页第1 1日填写日填写“月月- -日日”（例如：（例如：10-2010-20），其余），其余6 6天只天只需填写需填写“日日”，如遇到新的月份或新的年份，则分别填，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的写相应的“月月- -日日”或或“年年- -月月- -日日”。（2 2）住院日数）住院日数 自入院当日开始计数，直至出院。自入院当日开始计数，直至出院。第二章 护理文书书写内容及要求（3 3）手术后日数记录）手术后日数记录 手术当日用红笔在手术当日用红笔在40404242之间相应时间栏内填写手之间相应时间栏内填写手

11、术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7 7天；如在天；如在7 7天内患者行第天内患者行第2 2次手术，则将第次手术，则将第1 1次手术日数作为分母，第次手术日数作为分母，第2 2次次手术日数作为分子填写，手术日数作为分子填写，连续填写连续填写7 7天天。第二章 护理文书书写内容及要求（4 4）40404242体温栏的内容记录体温栏的内容记录 一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院入院”、“出院出院”、“转科转科”、“手术手术”、“分娩分娩”、“死亡死亡”等等（电子病历除外）。除（电子病历除外）。除“

12、手术手术”不写时间外，其余均使用阿不写时间外，其余均使用阿拉伯数字按拉伯数字按2424小时制填写时间，要求具体到分钟。患者小时制填写时间，要求具体到分钟。患者外出外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死死亡于亡于X X时时X X分分”的方式表述。的方式表述。第二章 护理文书书写内容及要求（5 5）体温的记录）体温的记录 1 1）体温每格为）体温每格为0.10.1，用蓝笔绘制于体温单，用蓝笔绘制于体温单35354242之间，口温为

13、之间，口温为“”、肛温为、肛温为“”、腋温为、腋温为“”。 2 2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。）相邻两次体温之间用蓝笔连线。 第二章 护理文书书写内容及要求 3 3）物理降温后的体温绘制）物理降温后的体温绘制 对高热患者行物理对高热患者行物理降温后降温后3030分钟分钟复测体温，所测体温用红圈复测体温，所测体温用红圈“”表示，画在物理降温表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理降温次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理降温后体温仍未下降，应将后体温仍未下

14、降，应将复测的体温记录复测的体温记录于护理记录单上。于护理记录单上。第二章 护理文书书写内容及要求 4 4）体温不升者，用蓝笔在）体温不升者，用蓝笔在3535以下顶格用以下顶格用“”“”表示。表示。“”“”占占2 23 3小格。小格。 5 5）患者因故外出，回病房后）患者因故外出，回病房后补测补测的体温绘画于相应时间的体温绘画于相应时间栏内。栏内。第二章 护理文书书写内容及要求（6 6）脉搏的记录）脉搏的记录 1 1）每小格为）每小格为2 2次。次。 2 2）脉搏以红圆点）脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用绘画，相邻两次脉搏用红线红线相连。相连。 3 3）体温与脉搏重叠时，在口温）体温与脉搏

15、重叠时，在口温“”或腋温或腋温“”外以外以红圈红圈“”表示，在肛温表示，在肛温“”内画红点内画红点“”“”。 4 4）脉搏短绌时，以红圈）脉搏短绌时，以红圈“”表示心率表示心率（心尖搏动），（心尖搏动），红点表示脉搏红点表示脉搏，二者之间用，二者之间用红色红色直线填满。直线填满。第二章 护理文书书写内容及要求（7 7）呼吸的记录）呼吸的记录 记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者，错开，先上后下。使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加呼吸次数，数字前加“A”“A”（如（如

16、“A16”“A16”）。第二章 护理文书书写内容及要求 （8 8）疼痛的记录）疼痛的记录 存在疼痛高危风险的患者，使用疼痛评估量表对其疼痛程存在疼痛高危风险的患者，使用疼痛评估量表对其疼痛程度进行评估后，将评估结果记录于体温单相应栏内。度进行评估后，将评估结果记录于体温单相应栏内。 （9 9）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7 7岁以下的患岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。儿在一般情况下可只记录体温。第二章 护理文书书写内容及要求 （1010）大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或）大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏

17、内。体重单位为碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为“kg”“kg”，血压单位为，血压单位为“mmHg”“mmHg”，出、入水量单位为，出、入水量单位为“ml”“ml”。填写时，。填写时，只需填写数只需填写数字。字。 （1111）记录大、小便以昼夜连续）记录大、小便以昼夜连续2424小时为时间段记录（如小时为时间段记录（如昨日昨日15:00-15:00-今日今日15:0015:00），其结果填写在相应的栏内。），其结果填写在相应的栏内。 1 1）小便：已解用）小便：已解用“+”“+”表示，未解用表示，未解用“0”“0”表示，失禁表示，失禁用用“* *”表示，表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液

18、仍用肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液仍用“+”“+”表示表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”“ml”。第二章 护理文书书写内容及要求 2 2）大便：填写次数。未解用）大便：填写次数。未解用“0”“0”表示，大便失禁、肠表示，大便失禁、肠造口、肠瘘，均用造口、肠瘘，均用“* *”表示，人工肛门用表示，人工肛门用“”表示。表示。 3 3）清洁灌肠：用）清洁灌肠：用“E”“E”表示。表示。“0/E”“0/E”表示清洁灌肠后表示清洁灌肠后未解大便。未解大便。“1/E”“1/E”表示清洁灌肠后解大便表示清洁灌肠后解大便1 1次。次。“1“1，

19、2/E”2/E”表示清洁灌肠前解大便表示清洁灌肠前解大便1 1次、清洁灌肠后解大便次、清洁灌肠后解大便2 2次。次。“* */E”/E”表示清洁灌肠后解大便多次。表示清洁灌肠后解大便多次。第二章 护理文书书写内容及要求 （1212）出入量应当按医嘱记录）出入量应当按医嘱记录2424小时出入总量，将小时出入总量，将2424小时小时出入水的总量填写在对应日期的栏目内，每隔出入水的总量填写在对应日期的栏目内，每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。医嘱当日未满医嘱当日未满2424小时时按实际时间计出入量小时时按实际时间计出入量，并标明实际计，并标明实际计量时间。量时间。第二章 护理文书书写内容及要

20、求（1313）血压、体重）血压、体重 新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1 1次的血次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，殊原因不能测量体重时，分别用分别用“平车平车”或或“卧床卧床”表示表示。医嘱每日医嘱每日1 1次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每天测量血压求每天测量血压3 3次以上（含次以上（含3 3次）者，可在护理记录单上填次）者，可在护理记录单上填写。如为下肢血压须标注，写。如为下肢血压

21、须标注，7 7岁以下的儿童不要求测量血压。岁以下的儿童不要求测量血压。第二章 护理文书书写内容及要求（1414）身高）身高 新入院患者入院当日视病情需要测量身高并记录，单位新入院患者入院当日视病情需要测量身高并记录，单位“cm”“cm”。 （1515）药物过敏史）药物过敏史 患者如有药物过敏史，在体温单首页相应栏目内用红笔患者如有药物过敏史，在体温单首页相应栏目内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在对应日期相关栏目内填写药名。药物过敏（含皮试阳性）时在对应日期相关栏目内填写药名。第二章 护理文书

22、书写内容及要求（1616）空格栏）空格栏 可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用用HISHIS系统（系统（Hospital Information System,Hospital Information System,医院信息系统）医院信息系统）等的医院，可在系统中建立可供选择项目，在相应空格栏中等的医院，可在系统中建立可供选择项目，在相应空格栏中予以体现。予以体现。（1717）计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。）计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。体温单姓名： 科别： 床号： 住院病历号： 第二章 护理文书书写

23、内容及要求二二 医嘱单医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。为长期医嘱单和临时医嘱单。第二章 护理文书书写内容及要求（一）长期医嘱单一）长期医嘱单 长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在有效时间一般在2424小时以上，需定期执行，如未停止则一直小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。有效。第二章 护理文书书写内容及要求1.1.填

24、写内容及要求填写内容及要求 （1 1）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱的护士确认该医嘱完整、无误完整、无误后签名。后签名。 （2 2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，

25、以前所有的医嘱自动停止。医嘱自动停止。 （3 3）长期备用医嘱（）长期备用医嘱（prnprn）按长期医嘱处理，患者需要时）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prnprn）一直有效。）一直有效。长期医嘱单长期医嘱单姓名： 科别： 床号： 住院病历号： 第二章 护理文书书写内容及要求（二）临时医嘱单（二）临时医嘱单 临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在2424小时之内、小时之内、一般仅执行一次的书面医

26、嘱。一般仅执行一次的书面医嘱。第二章 护理文书书写内容及要求1.1.填写内容及要求填写内容及要求 （1 1）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。第二章 护理文书书写内容及要求 （2 2）“st”“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在医嘱是要求立即

27、执行的医嘱，需在1 15 5分钟内分钟内执行。执行。 （3 3）“S.O.S”“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在医嘱是临时备用的医嘱，仅在1212小时内小时内有效。有效。S.O.SS.O.S医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用未用”两字，两字，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行者栏内签全名。并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行者栏内签全名。 （4 4）“今晚今晚”、“明晨明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士禁食等医嘱由通知患者的护士在在“执行签名执行签名”栏签名，执行时

28、间为通知患者的时间。栏签名，执行时间为通知患者的时间。第二章 护理文书书写内容及要求 （5 5）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后确认无误后执行；抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记。 （6 6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红

29、墨水笔记录为间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”“(+)”符号，并在体温单上符号，并在体温单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(-)”“(-)”符号。符号。第二章 护理文书书写内容及要求 （7 7）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明执行时间栏内用红笔标明“未执行未执行”，并用蓝黑墨水或碳素，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明原因在护理记录单中注明。 （8 8）输血及血液成分需两人核对后方可执行，两名核对）输血

30、及血液成分需两人核对后方可执行，两名核对者均应在者均应在“执行护士签名栏执行护士签名栏”内签名。内签名。第二章 护理文书书写内容及要求 （9 9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写写“取消取消”二字，二字，“取取”字和字和“消消”字分别覆盖医嘱第一个字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 （1010）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设增设“核对者签名核对者签名”栏。栏。临时医嘱单临时医嘱单姓名

31、： 科别： 床号： 住院病历号： 第二章 护理文书书写内容及要求三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施和效果）的客观记录。在本规过程（病情观察、护理措施和效果）的客观记录。在本规范提供的几种护理记录单基础上，医疗机构可根据本机构范提供的几种护理记录单基础上，医疗机构可根据本机构设置专科特点及临床实际需要，规范本机构常用护理记录单。设置专科特点及临床实际需要，规范本机构常用护理记录单。第二章 护理文书书写内容及要求（一）通用护理记录单（一）通用护理记录单1.1.书写内容及要求书写内容及

32、要求 （1 1）记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决）记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，定，病危患者至少每班记录病危患者至少每班记录1 1次，病重患者至少每日记录次，病重患者至少每日记录1 1次，次，所有患者所有患者病情发生变化病情发生变化或或意外情况时随时记录意外情况时随时记录，记录时间应，记录时间应当当具体到分钟具体到分钟。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应客观、准确、及时、果以及需要说明的特殊情况等。记录应客观、准确、及时、简洁。简洁。（2 2）护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理

33、措施护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果评价等与效果评价等。第二章 护理文书书写内容及要求 2.2.相关栏目填写说明相关栏目填写说明 （1 1）病情：根据患者实际情况填写）病情：根据患者实际情况填写“危危”或或“重重”。 （2 2）体温：单位为）体温：单位为“摄氏度（摄氏度（）”，直接在，直接在“体温体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （3 3）脉搏：单位为）脉搏：单位为“次次/ /分分”，直接在，直接在“脉搏脉搏”栏内填入栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。测得数值，不需要填写数据单位。 （4 4）呼吸：单位为）呼吸：单位为

34、“次次/ /分分”，直接在，直接在“呼吸呼吸”栏内填入栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。测得数值，不需要填写数据单位。第二章 护理文书书写内容及要求 （5 5）血压：单位为）血压：单位为“毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）”，直接在，直接在“血血压压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （6 6）血氧饱和度：直接在相应栏目内填写测得数值。）血氧饱和度：直接在相应栏目内填写测得数值。 （7 7）神志：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、）神志：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法意识模糊、昏

35、睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，判断意识状态，可在意识栏记录可在意识栏记录“镇静状态镇静状态”。第二章 护理文书书写内容及要求 （8 8）瞳孔：包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学）瞳孔：包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”“mm”，记录于，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”“+”，对光反射迟钝用，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用，对光反射消失用“-”“-”表示，记录于瞳孔标识的正上表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间

36、用方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”“=”表示；两侧瞳表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或或“”表示，如表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以左侧摘除）以“-”表示。表示。第二章 护理文书书写内容及要求（9 9）出入量）出入量 1 1）入量：单位为）入量：单位为“毫升（毫升（mlml）”，入量项目包括：使用，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。管、肠管输注的营养液等。因故

37、停止或更换液体因故停止或更换液体时，应在病时，应在病情栏内情栏内说明丢弃量说明丢弃量，在数字前加，在数字前加“-”“-”（如（如-100-100），并在病情），并在病情观察栏内观察栏内说明原因说明原因。 第二章 护理文书书写内容及要求 2 2）出量：单位为）出量：单位为“毫升（毫升（mlml）”，出量项目包括：小便、，出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为单位为“g”,“g”,水样大便或便血时单位用水样大便或便血时单位用“ml”“ml”。 3 3）出入水量总结：在入量的）出入水量总结：在入量的“项目项目

38、”栏注明栏注明“日间小结日间小结”（7:00-19:007:00-19:00的出入水量）或的出入水量）或“24“24小时总结小时总结”（7:007:00至次日至次日7:007:00的出入水量）。总入量计入量栏内，总出量记入出量栏的出入水量）。总入量计入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”“800”，并将总，并将总出入量记录于体温单（出入量记录于体温单（前一日前一日）的相应栏内。）的相应栏内。第二章 护理文书书写内容及要求（1010）病情观察、护理措施及效果：简要、客观记录护士观）病情观察、护理措施及效果：简要、客观记录护

39、士观察的患者病情情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的察的患者病情情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及措施及效果，使之能够动态地体现患者整个住院过程疾病的效果，使之能够动态地体现患者整个住院过程疾病的转归。转归。（通用）护理记录单 患者ID：姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：第二章护理文书书写内容及要求第二节第二节 非归档护理文书非归档护理文书 归档护理文书是指医疗事故处理条例、原卫生部归档护理文书是指医疗事故处理条例、原卫生部病历书写基本规范（病历书写基本规范（20102010年版）及关于在医疗机构推年版）及关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中未作明确要求，可以

40、不纳入住行表格式护理文书的通知中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。如：相关告知书，护士每次执并保存一定时间的护理文书。如：相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志等。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各交班志等。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例医疗机构在充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规的基础上，结合本单位实际

41、决定。等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。第二章护理文书书写内容及要求一、护理相关告知书一、护理相关告知书（一）入院告知书（一）入院告知书 入院患者告知书是护理人员向新入院患者介绍病区工作入院患者告知书是护理人员向新入院患者介绍病区工作人员、病区环境、住院制度等内容，并由患者或家属签字认人员、病区环境、住院制度等内容，并由患者或家属签字认可被告知和知晓告知内容。可被告知和知晓告知内容。1.1.书写内容及要求书写内容及要求 （1 1）介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医）介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士、同室病友等。师、责任护士、同室病友等。第二章护理文书书写内容及要求 （2 2）介绍病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、）介绍病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线