项目-上海妇科临床质控中心

1、上海市妇科临床质控中心2017 年上半年督查内容被督查单位 :_医院等级 :_总分： _督查专家 : _一级指标二级指标三级指标 /检查内容分值评分标准得分1.1.1 环境、房屋设置1.1.2 必要的设具有至少 1 个独立护理单元的病区，3低于标准每减少 5 张床扣 1 分，扣完为止床位数：三级医院 30张，二级医院 20张现场查看： 科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流科室布局合理、流程标识清晰2程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣 0.5 分医疗设备能满足专科开展全部技术项目需至少具备妇科临床检验 （内分泌、 肿瘤标志物、 生殖道病原微生5物）

2、、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，1.1 硬件设施备、器械要1 分无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣查看病区抢救设备 /抢救车：设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用 /抢1.1.3 管理维护病区主要抢救设备完好率 100%53 分救药品过期，扣无定期清点 /维修保养记录扣2 分未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3 分电子病历系统能满足临床工作需要3病历中有完全手工书写项目 （如入院录、病程记录、手术记录等） ，1.1.4 信息系统每项扣 1分建设信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗菌素 （使用权限和时信息系统能开展环节质量控制和统计分析2

3、间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1 分扣分理由（具体按指标编号1.1. ×记录于反面） ：一级指标二级指标三级指标 /检查内容分值评分标准得分1.2.1 规章制度、工作流程1.2.2 各种运行记录完整性1.2.3 人员结构、资质、职责1.2 管理水平1.2.4 技术准入1.2.5 行政部门要求执行情况1.2.6 重大医疗安全事件科室有完善的规章制度、岗位职责。3每缺一项扣1 分，无及时更新修订扣1 分进行科室质量管理和监控，至少每季度自评查最新资料： 无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3 分,质量1 次。3无持续改进扣 1 分依法执业， 医护人员的配备满足工作和发展科主任

4、副高以下职称扣1 分3的需要人员配备不足（病区床护比<1： 0.4） /结构不合理扣1 分未建立分级制度和医师分级名册扣5 分根据手术分级管理办法，授予医师相应分级目录不规范扣 2 分的手术权限，动态管理52 分授权程序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣无手术医师定期评价及再授权的相关资料扣1 分科室台帐本完整（核心制度落实情况）交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、30.5 分业务学习本、差错登记本，每项无瞒报、漏报重大医疗安全事件查看资料： 职能部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手3术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）扣分理由（具体按指标编号1

5、.2. ×记录于反面） ：一级指标二级指标三级指标 /检查内容分值评分标准得分制定妇科实施单病种、 临床路径相关管理制5查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、度和实施办法效率和费用指标等），每项不符扣1 分1.3.1 单病种、临床路径单病种质量10抽病史检查单病种诊疗质量（详见表单 1），折算成相应分值建立专业诊疗常规、 技术操作规程， 并对医无相关资料扣5 分1.3.2 诊疗规范53 分务人员进行相关培训学习。更新不及时扣1.3 专业技术1.3.3 三基培训开展三基培训考核， 每年至少1 次，培训考查培训考核记录， 抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均水平考核

6、核合格率 100% 。15分数）1.3.4 病史质量随机抽取2017 年上半年手术病历10 份，详见 表单 2，分数除以抽查手术病史，查诊治规范落实情况203 相应折算）科室无监控评价记录扣5 分， 2016 年 11 月 -2017 年 3 月月比例1.3.5 专业质量 30%- 40%扣 2 分I 类切口手术预防性抗菌药物比例5扣 3 分指标 40%- 50%>50%扣 4 分扣分理由（具体按指标编号1.3. ×记录于反面） ：表单 1 单病种诊疗质量（异位妊娠）（ 50 分）得分 _被检查医院： _住院号： _患者姓名：分检查内容值4 患者病情评估患者首次血常规、尿4 h

7、CG 和 /或血 hCG及超声检查完成的时间药物保守治疗规范（有8适应征、无禁忌症者）手术的时机以及手术方8式的选择的合理性4 手术人员资质评分标准扣分得分评估不完善，扣2 分未评估，扣2 分急腹症患者应于入院后 1 小时内完成，部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣 4 分非急腹症患者应于入院后 3 小时内完成，部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣 4 分适应症与禁忌症不符合，扣8 分药物剂量，方法不规范，扣4 分手术时机不当，扣4 分手术方式选择不合理，扣4 分检查科室手术分级目录和人员名单，不符合者，扣 4 分4 手术并发症 出现并发症，扣 4 分检验报告未完整粘贴，扣2 分6 检验报告完

8、整性缺病理报告，或病理诊断不符，扣4 分为患者提供有关异位妊无健康教育，扣2 分娠的健康教育，书面告4知术后随访与病情监测未书面告知随访方法和病情监测注意事注意事项。项，扣 4分2切口 /甲愈合。未达 I/ 甲级愈合，扣 2 分2平均住院日小于 10 天手术病例住院日10 天，不能说明理由或理由不合理，扣4 分4住院费用 *注明开腹 / 腹腔镜 /药物保守总分检查专家签名：日期：年月日注： 1、检查专家抽取2017 年上半年 异位妊娠 病史 5 份，取平均分数。2、 * ：住院费用作统计调查用住院号扣分具体内容督查项目1.3.4.1术前评估1.3.4.2手术指征1.3.4.3患者知情同意1.3

9、.4.4手术安全核查与工作流程1.3.4.5正确书写手术记录1.3.4.6术后处理表单 2 病史质量及诊治规范落实情况（60 分）得分分值督查要点督查方法（抽查相关病史各5 份）扣分标准扣分1.实施病情评估， 制定手术治疗计划 /方案。包括(1)查 10份手术病史：三级查房病情评估的记录，术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问每份病史有1 处不符合8术前检查完成情况。题与对策等。扣 1 分，扣完为止(2)术前讨论、术前小结完成情况。2.完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。20根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、(3)查 10份手术病史手术指征是否明确。每份病史有1 处不符合大小及严重

10、性综合决定是否手术及手术方案(4)查 10份手术病史手术方案制定的完整性。扣 2 分，扣完为止1.由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告(1)抽 10份病史查术前知情同意书告知内容的完整性。知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患(2)抽 10份病史查手术谈话医师的资质。方签署知情同意书。每份病史有1 处不符合8(3)查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手2.术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医扣 1 分，扣完为止术名称是否符合， 需要调整手术方式的， 术中师或一助应及时充分告知委托人，并签署知情应向家属或委托人充分说明， 并签署知情同意同意书。记录。1.制定 “手术安全核查、风险评估”制度并建立工查文件：作流程。无相关制度扣 4 分(1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。82.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核每份病史有1 处不符合现场检查：对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型扣 1 分，扣完为止(1)查相关记录 10 份。和手术时间等内容。手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手(1)查 10份手术病史中手术记录、术后首次病程每份病史有1 处不符合8术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，录的及时性，以及手术医师与助手签名。扣 1 分，扣完为止变更术式理由、上级医师意见。(2)查看记录内容完整性（特别是不孕症手术）1.