第一季度护理不良事件PPT分析

1、20152015年第一季度主要年第一季度主要（用药错误）护理不良（用药错误）护理不良事件分析事件分析 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级：等级： I级事件（警告事件）级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 II级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。功能损害。 III级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽然发生

2、了错虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级事件（隐患事件）级事件（隐患事件）由于及时发现错误，由于及时发现错误，但未形成事实。但未形成事实。 提高用药正确率提高用药正确率（确保对正确的患者实（确保对正确的患者实施正确的用药）施正确的用药） 20152015年年4 4月护理部对月护理部对20152015年一季度用药年一季度用药错误不良事件进行原因分析并制定了错误不良事件进行原因分析并制定了干预措施。（护理部层面）干预措施。（护理部层面）用药错用药错误原因误

3、原因分析分析医护人员医护人员患者因素患者因素管理因素管理因素其他因素其他因素未严格执行查对制度未严格执行查对制度医生开具医嘱时未及时通知护士对患者病情不熟悉对患者病情不熟悉未严格执行患者未严格执行患者身份识别制度身份识别制度护士责任心不强护士责任心不强文化程度低文化程度低思想不思想不够重视够重视与医护人员沟与医护人员沟通不到位通不到位流程制度培流程制度培训不到位训不到位警示教警示教育不够育不够护士长督护士长督查不到位查不到位薄弱环节督薄弱环节督导不到位导不到位年轻护士缺年轻护士缺乏经验乏经验护理人护理人力不足力不足查对流查对流程错误程错误C护理不良事件分析、改进与评价护理不良事件分析、改进与评

4、价时间：时间：2015年年4月月10日日 参加讨论人员：护理质量管理委员会参加讨论人员：护理质量管理委员会改进计划：改进计划：护理部组织核心制度培训并制定制护理部组织核心制度培训并制定制度查核表，护士长及质控护士对核度查核表，护士长及质控护士对核心制度培训并督查，尤其对于常犯心制度培训并督查，尤其对于常犯错误的护士加强监管，直至按制度错误的护士加强监管，直至按制度流程操作。流程操作。向医院申请增加护理人员向医院申请增加护理人员 名，以保名，以保证人员配备充足。证人员配备充足。加强护士责任心。加强护士责任心。护士长经常下病房与患者沟通，让护士长经常下病房与患者沟通，让患者能熟悉工作人员。患者能熟

5、悉工作人员。护士岗前培训加入查对制度内容，护士岗前培训加入查对制度内容，将查对制度列入各种考试考核中。将查对制度列入各种考试考核中。 存在问题存在问题用药错误用药错误原因分析原因分析护理人员未严格执行查对制度。护理人员未严格执行查对制度。2、查对流程错误。、查对流程错误。3、未、未严格执行患者身份识别制度。严格执行患者身份识别制度。4、对患者病情不熟悉。对患者病情不熟悉。5、护士责任心不强。护士责任心不强。6、患者与医、护人员沟通不到位、患者与医、护人员沟通不到位措施落实：措施落实：1、护理部于、护理部于4月月8日组织全院护理人员日组织全院护理人员进行护理核心制度的培训，特别是对进行护理核心制度的培训，特别是对查对制度及用药观察制度。查对制度及用药观察制度。2、4月份护理部重点抽查查对制度及月份护理部重点抽查查对制度及用药正确落实情况。用药正确落实情况。3、各科室对新上岗护士进行核心制度、各科室对新上岗护士进行核心制度培训。培训。对策处置：对策处置：对策效果确认：第二季度上报用药错对策效果确认：第二季度上报用药错误事件共误事件共2例，比一季度下降一例。例，比