多种同类精神药物评价标准和指征

1、多种同类精神药物评估标准和指征 为规范我院精神科专科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，不断提高诊疗水平，在诊断、治疗、评估精神疾病时要求严格按照沈渔邨精神病学（第 五版）、中国精神疾病防治指南和临床诊疗规范执行。应用药物时遵循以下原则： 一、各科室诊断、治疗、评估精神科疾病时以精神病学、指南和规范作为规 范，临床诊疗中严格执行精神病学、指南、规范对多种同类精神药物使用指征及评估标准的要求。 二、由主治医师以上职称医师开展多种同类精神药物使用指征及评估标准，管床医师进 行记录，科室质量与安全控制小组做好持续改进工作。 三、具体标准和指征如下： （一）以单一用药为原则，如果已

2、达治疗剂量仍无效者，考虑换药，但仍以单一治疗为主。用药必须个体化、系统用药、足剂量、足疗程，考虑年龄因素与躯体疾病，缓慢加减剂量。如经评估后需要联合用药的情况，必须严密观察病情变化。 （二）抗精神病药物联合用药指征： 1 .两种抗精神病药联合：对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。 2 .一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以 及低效价与低效价抗精神病药联合。低效价抗精神病用药是指治疗量100mg/d的抗精神病 药（如氯丙嗪和氯氮平），高效价抗精神病药是指治疗量

3、 v100mg/d的抗精神病药（如奋乃 静和利培酮）。 低效价与高效价抗精神病药联合 3 1）低效价药物阻断D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，土抗（抗at抗胆碱、抗H1受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，上抗”效应较弱， 故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效 应明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病药疗效相加，不良反应分担，病人容易 耐受。 （2）低效价与高效价抗精神病药可以联合的种类见表1-2-1 表1-2-1低效价与高效价抗精神病药联

4、合种类 氯丙嗪+奋乃静 氯氮平+奋乃静 摩硫平+奋乃静 泰尔登+奋乃静 奥氮平*+奋乃静 氯丙嗪+氟哌喔多 氯氮平+氟哌咤多 摩硫平+氟哌咤多 泰尔登+氟哌咤多 奥氮平+氟哌咤多 氯丙嗪十五氟利多 氯氮平十五氟利多 摩硫平十五氟利多 泰尔登十五氟利多 奥氮平十五氟利多 氯丙嗪+氟奋乃静癸酸酯 氯氮平+氟奋乃静癸酸酯 摩硫平+氟奋乃静癸酸酯 泰尔登+氟奋乃静癸酸酯 奥氮平+氟奋乃静癸酸酯 氯丙嗪+利培酮* 氯氮平+利培酮* 摩硫平+利培酮* 泰尔登+利培酮* 奥氮平+利培酮* 注：齐拉西酮使用经验不足，故未列入。 *两者都有肝功能损害*奥氮平从治疗量（10-15mg/d）上看，应为高效价药物，但

5、氯氮平治疗量并无锥体外系反应和高催乳素血症，相反倒有许多低效价药物特征，如镇静、 体重增加、高血脂、高血糖、肝损害和岂抗”效应，适宜当作低效价药物使用。 (3)联合的注意事项：除了标记“*”需要注意以外，氯氮平或噬硫平与高效价药物可分 别用到或接近用到治疗量上限。氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反应已较明 显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量，泰尔登的锥体外系反应比氯丙嗪小，故与高效 价药物可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。奥氮平在20-40mg/d时可有显著的锥体外 系反应，故当联合高效药物时，可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。 (4)常用的联合方法： 奋乃静联合唯硫平：一位

6、精神分裂症男性,患者服用奋乃静12mg,一日二次，安坦2mg, 一日二次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反应，奋乃静减至8-10mg,一日 二次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用唾硫平，渐增至150-200mg/d,既消除幻听，又不引起锥体外系反应。 氯氮平联合阿立哌陛：一位精神分裂症患者服用氯氮平300mg/d,幻觉妄想缓解，但 思睡，缺乏活力，不想出门，这时可用氯氮平由250mg/d减至200mg/d,同时增加阿立哌陛剂量由5mg/d加至10mg/d,以不引起阳性症状，同时减轻思睡，增加活力。 利培酮联合唾硫平：一位精神分裂症病人服利培酮4mg/d,引起闭经(高催乳素血 症)，

7、可将利培酮3mg/d减至2mg/d,唾硫平由50mg/d加至100mg/d,催乳素恢复正常，病情好转。 高效价与高效价抗精神病药不主张联合 (1)高效价药物阻断多巴胺D2受体强，两种高效价药物联合疗效叠加，锥体外系反应和高催乳素血症也叠加，当这两种药物都用到足量时，病人通常不能耐受。 (2)高效价与高效价抗精神病药不主张联合的种类见下表。 奋乃静+氟哌咤醇 奋乃静+三氟拉嗪 氟哌咤醇+三氟拉嗪 奋乃静+五氟利多 氟哌喔醇+五氟利多 三氟拉嗪+五氟利多 奋乃静+利培酮 氟哌咤醇+利培酮 三氟拉嗪+利培酮 五氟利多+利培酮 奋乃静+氟奋乃静癸酸酯 氟哌咤醇+氟奋乃静癸酸酯 三氟拉嗪+氟奋乃静癸酸酯

8、 五氟利多+氟奋乃静癸酸酯 利培酮+氟奋乃静癸酸酯 (3)利培酮联合舒必利：舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，之所以治疗量较大,是因为它不易穿过血脑屏障，而它没有低效价要的上抗”效应，故还是高效价药物的特征多， 归为高效价药物处理，利培酮和舒必利均无镇静性，均能改善阴性症状和心境障碍，对有阴性症状和心境障碍的年轻病人，医生可能选用这种药物联合，但这两种药物均导致严重的高催乳素血症，容易引起女性闭经，故年轻女性应避免这种联合。 (4)阿立哌陛联合利培酮：利培酮引起高催乳素血症较常见，而阿立哌陛不引起高催乳 素血症，甚至降低催乳素，两者联合既可强化改善阴性症状，又可降低高催乳素血症风险。

9、(5)阿立哌陛联合氟奋乃静癸酸酯：尽管单用阿立哌陛的静坐不能效应不像宣传的那样 轻，但在用氟奋乃静癸酸酯这种多巴胺D2受体阻断剂的背景下，阿立哌陛发挥D2受体部 分激动剂效应，可能减轻氟奋乃静癸酸酯的锥体外系反应，故可以联用。以氟奋乃静癸酸酯 抗阳性症状，以阿立哌陛抗阴性症状和认知症状。同理，阿立哌陛联合其他高效价抗精神病 药也无太大顾虑。 低效价与低效价抗精神病药不赞成联合 (1)低效价药物的三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗最高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联合时，疗效相加，不良反应也叠加，担心病人不能耐受。 ( 2 )低 效 价 与 低 效 价 抗 精 神 病 药 不

10、 赞 成 联 合 的 种 类 见 表1 - 2 - 3。 表1-2-3低效价与低效价抗精神病药不赞成联合的种类 氯丙嗪+氯氮平 氯丙嗪+泰尔登 氯氮平+泰尔登 氟内嗪+嗤硫平 氯氮平+哇城平 泰尔登+嗟硫平 氯丙嗪+奥氮平 氯氮平+奥氮平 泰尔登+奥氮平 奥氮平+嗟硫平 (3)如果氯丙嗪、泰尔登、噬硫平或奥氮平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致 复燃，又能减轻不良反应，还是赞成联用的，两种药物均不要超过治疗量的半量。所谓不赞 成，是指不要将这两种低效价药物都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反应不能耐受。 (4)氯氮平联合唯硫平：当病人服氯氮平疗效好，但流涎或镇静不良反应较重时，可部 分换

11、成唾硫平， 以唾硫平75mg换氯氮平50mg,虽然这样做有复燃的顾虑， 但肯定能减轻流涎或镇静不良反应。 (5)氯氮平联合奥氮平：对兴奋、攻击的精神分裂症病人来说，这种联合时强强联合，但这两种药物的镇静、体重增加、高血脂和高血糖效应均较重，短期联合问题不大，长期联合问题突出，故稳定1个月以后酌情减量。 三种抗精神病药联合 1、三种以上抗精神病药联合：不主张。 2、何时三种药物联合：当两种抗精神病药联合时，第二种药物加上去无明显改善，再换另一种抗精神病药联合，在换药期间，形成三药联合局面；或第二种药物加上去部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第三种抗精神病药，以期进一步改

12、 善。 3、三种药物联合的顾虑：当联合第三种抗精神病药时，医生心里会有压力，一是离单一用药原则过远，恐同行议论其用药过杂；二是三种药物联合担心引起严重不良反应，如恶 性综合征。但当病人确实难治时，这也是一种不得已的用法。 4、两种高效价药物加一种低效价药物：主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌门坐加一种高效价药物加一种低效价药物，可能是良好选择；因为阿立哌陛虽系高效价药物，但锥体 外系反应较轻。 5、两种低效价药物加一种高效价药物： (1)两种低效价药物联合要考虑三抗”、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加，这时 镇静效应已放在次要地位，因为难治性病人多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静导致思睡，

13、急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超过14小时，才应减药；每天睡眠12小时，可以等一 等；每天睡眠10小时，就是理想状态。待到恢复期才考虑将每天睡眠调整到8-10小时。 （2）搭配：当三种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，唾硫平联合氯氮平虽比 氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性病人的治疗力度往往有限，3/10的病人反而会因此加重 激越和冲动症状。氯氮平+奥氮平+氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击时强强联合。有证据表明，所以抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果不分伯 仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可适用于快代谢型患者。 6、阴性症状一般用不到三药联合：阴性症状为主的

14、难治性精神分裂症病人，抗精神病 药联合不会超过两种，多选非镇静性抗精神病药，如阿立哌哇联合利培酮；无效，改阿立哌 哇联合齐拉西酮；无效，改阿立哌哇联合舒必利；无效，则考虑用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化，不会使用第三种抗精神病药联合。 （三）抗抑郁药物联合用药指征： 1、全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人 而异地个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能单一用药，采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的别的另一类药。 2、当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联

15、合使用。两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用：SSRIs与SMA联用；SSRIs与SNRI联用；SNRI 与NaSSA联用；SSRIs与NDRIs联用。 3、不主张两种以上抗抑郁药物联合应用。 （四）其余精神药物不主张同类联合应用。 四、精神药物分类表（附后） 精神药物分类表 分类 最小分类 药品名称 抗 精神病药物 吩曝嗪类 氯丙嗪、硫利哒嗪、哌泊曝嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、 哌泊曝曝一烯酸酯、哌泊曝嗪棕桐酸酯、氟奋乃静庚酸酯、氟奋乃静癸酸酯 丁酰苯类 氟哌咤醇、三氟哌多、苯哌利多、美哌隆、氟哌咤醇癸酸酯 硫杂恩类 氯普曝吨、氟哌曝吨、氯哌曝吨、三氟曝吨癸酸酯 一本哌蛀类 匹莫齐

16、特、氟司必林、五氟利多、氟司必林 苯甲酰胺类 舒必利、瑞莫必利、氨磺必利、舒托必利、雷氯必利 5-HT2-D2受体拮抗剂 利培酮、奥氮平、噬硫平、氯氮平 镇静催眠药物 苯一氮卓类（BDZ） 阿普嚏仑、氯氮卓、氯卓酸、艾司嚏仑、地西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、咪达陛仑、硝西泮、氟西泮、替马西泮、二口坐仑、哈拉西泮、普拉西泮、夸四泮 非苯二氮卓类 陛口比坦、佐匹克隆、扎来普隆、水合氯醛、丁 甲丙氨酯 巴比妥类 苯巴比妥、异戊巴比妥、司口巴比妥 抗 抑郁药物 单胺氧化酶抑制剂 苯乙肿、超苯环丙胺、氯吉林、吗氯贝胺 三、四环类抗抑郁药 阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯米帕明、地昔帕明、去甲替林、马普替林 选择性5-HT再摄取抑制剂 艾司西歌普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、四歌晋三 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂 文拉法辛、度洛西汀、米那普仑 NE/DA摄取抑制剂 安非他酮 NE和特异性5-HT抗抑郁药 米氮平 5-HT2A受体拮抗剂/再摄取抑制剂 曲陛酮、泰法陛酮 其他