后路胰十二指肠切除术

1、 Gong Jianping MD., PHD.后入路胰十二指肠切除术Posterior Appoach Pancreaticoduodenectomy(PD)for Pancreatic Adenocarcinoma. 概念：后入路胰十二指肠切除术，即先切断胰腺钩突和肠系膜上动脉间的联系，最后切断胰腺。Pessaux P, et al. Ann Chir. 2003;128(9):633-636. 术前不能明确肿瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝动脉变异适应症适应症准确性 75%阴性预测值 67%Bao PQ, et al. J Gastrointest Surg. 2008; 12:10-1

2、6.目前仍有很多患者术前不能明确胰头肿瘤是否侵犯SMA多排CT预测肿瘤侵犯SMA carcinoma of the pancreatic head可疑胰头癌侵犯肠系膜上血管SMASMA 大约9.8%-21%的变异的右肝动脉发自肠系膜上动脉，走行在胰头后或胰头内，沿胆管右后侧上行入肝。Shukla PJ, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:186-193.变异的右肝动脉或副右肝动脉变异的右肝动脉或副右肝动脉Replaced right Hep. ArterySMAPhilippe B,et al. Hepato-Bilio-Pancreatic Forum. 2010,

3、 Sep.Posterior Appoach PancreaticoduodenectomyEarly SMA DissectionXu YF, Gong JP, et al. HBPD INT. 2010; 9(4):346-350.Techniques- 远处脏器转移- 腹腔广泛转移- 腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移探查：以下情况，放弃根治切除术腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移游离胰头十二指肠Kocher maneuver显露肠系膜上动脉根部Jrgen Weitz, et al. J Am Coll Surg. 2010; 211(1):142-143. LRVSMACeliac Trunk

4、 SMA.分离肠系膜上动脉悬吊法如果发现SMA被侵犯放弃根治切除术，改行姑息性手术从肠系膜上动脉根部沿其走形分离如肿瘤侵犯结肠肠系膜，需将受侵犯部分一并切除。如肿瘤侵犯中结肠动脉，需将其一并切除。结肠血供不足，需行右半结肠切除术。分离肠系膜上动脉 清除SMA周围淋巴组织及神经丛SMASMARemove en-bloc将胰头及后腹膜胰腺周围组织整块切除最后切断胰腺Remove en-bloc retro-portal laminaPessaux P, et al. Eur J Surg Oncol. 2009; 35:1006-1010.SMA Discussion后入路早期发现肿瘤不能根治切除

5、early!SMA-first Technique早期确定SMA是否受累 对术前影像学判断血管侵犯有疑问例，使外科医生避免，因为胰颈已被切断而不得不行姑息性手术的尴尬，而且姑息性手术后患者的远期生存率差。Raut CP, et al. Ann Surg 2007;246:52-60.早期发现门静脉受侵犯Tseng JF,et al. J Gastrointest Surg. 2004; 8:935-950. 目前认为当门静脉受肿瘤侵犯时可以将其安全地切除，其长期生存率与静脉未受肿瘤侵犯的患者相似。 尽早发现肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉，使得夹闭静脉后切除吻合更容易，缩短了夹闭血管的时间。早期发现异位肝动脉 先解剖肠系膜上动脉，找出异位右肝动脉，避免在切断钩突系膜时造成异位右肝动脉的损伤，进而危及胆肠吻合口。Paresh P et al. Am J Surg. 2005; 189:488-491.Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg. 2006;10:607-611.横断腺体时不易损伤脾血管 先行探查肠系膜上动脉可以在直视下显露肠系膜上静脉-门静脉-脾静脉汇合处，从胰腺背侧解剖出脾静脉，在适当的位置切断胰体，这样既保证了切缘阴性，又保全了脾血管。评价-