培训资料宫颈肿瘤

1、子宫子宫 颈颈 肿肿 瘤瘤宫宫 颈颈 肿肿 瘤瘤w了解子宫颈癌的发病因素；w掌握了解宫颈鳞柱交接部的概念；w掌握子宫颈癌的临床表现、分期、转移途径和治疗。子宫颈肿瘤w良性：子宫颈肌瘤、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤宫颈乳头状瘤等w恶性：子宫颈癌、宫颈原发性黑色素瘤、恶性：子宫颈癌、宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等肉瘤、淋巴瘤、转移癌等梅艳芳梅艳芳 英年早逝英年早逝？cervical intraepithelial neoplasia,cervical intraepithelial neoplasia,（cincin）w定义：定义：w高级别：高级别：cin ii iii

2、wcin:包括鳞状和腺上皮包括鳞状和腺上皮第一节宫颈上皮内瘤变第一节宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变w两种结局：自然消退两种结局：自然消退癌变潜能，可能发展为浸润癌癌变潜能，可能发展为浸润癌w【 病因】病因】 性活跃、性活跃、hpv感染、感染、吸烟、性生活过早吸烟、性生活过早（16y）、）、std、经济状况差、经济状况差、oc与免疫抑与免疫抑制等制等 1.hpv感染（感染（16、18） 2.宫颈组织学特征宫颈组织学特征宫颈组织学特征宫颈组织学特征（宫颈阴道部鳞状上皮）（宫颈阴道部鳞状上皮）1.分基底带、中间带、浅表带；分基底带、中间带、浅表带；2.基底带：基底细胞和旁基底细胞（表皮生

3、长基底带：基底细胞和旁基底细胞（表皮生长因子受体、因子受体、er、pr） a .基底细胞为储备细胞，无明显细胞增基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，但在某些因素刺激可增殖；殖表现，但在某些因素刺激可增殖； b. 旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。见核分裂象。w柱状上皮柱状上皮下细胞为储备细胞，具分化与增殖能力，有下细胞为储备细胞，具分化与增殖能力，有两种不同看法：两种不同看法：直接来源于柱状细胞；直接来源于柱状细胞；来源于宫来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞；颈鳞状上皮的基底细胞；w转化区及其形成：转化区也称移行带，鳞转化区及其形成：转化区也称移行带，鳞-柱

4、状交接部柱状交接部又分为原始鳞柱状交接部与生理鳞柱状交接部。又分为原始鳞柱状交接部与生理鳞柱状交接部。宫颈组织学特征宫颈组织学特征（宫颈管柱状上皮）（宫颈管柱状上皮）宫颈组织学特征宫颈组织学特征w青春期后、或妊娠时由于雌激素作用，使原始青春期后、或妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞鳞-柱交接部外移，造成假性糜烂（柱状上皮柱交接部外移，造成假性糜烂（柱状上皮异位）。异位）。w在酸性环境下，逐渐被鳞状上皮替代，形成新在酸性环境下，逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部，即生理鳞的鳞柱交接部，即生理鳞-柱交接部；柱交接部；w绝经后，雌激素水平下降，原始鳞柱交绝经后，雌激素水平下降，原始鳞柱交接部内移。接

5、部内移。转化区标志转化区标志w宫颈外翻w腺体囊肿w柱状上皮岛转化区表面覆盖的柱状上皮被鳞状上转化区表面覆盖的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制分：皮替代的机制分：1.鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化的储备细胞鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化的储备细胞增生，转化为鳞状上皮。一般为未成熟鳞状细增生，转化为鳞状上皮。一般为未成熟鳞状细胞；胞；2. 鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。而被鳞状上皮替代。 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，受未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，受hp

6、v感染后，发生细胞分化不良、排列紊感染后，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常，有丝分裂增加乱、细胞核异常，有丝分裂增加cin病理学诊断和分级病理学诊断和分级wcin级：轻度不典级：轻度不典型增生，上皮下型增生，上皮下1/3细胞核增大，核质细胞核增大，核质比例增大，核深染；比例增大，核深染；病理学诊断和分级病理学诊断和分级cin级：中度不典型增级：中度不典型增生，上皮下生，上皮下2/3，核大，核大深染，核分裂；深染，核分裂；cin级：重度不典型增级：重度不典型增生，全层核大，核质比生，全层核大，核质比例增大，核深染，核分例增大，核深染，核分裂。如果全层为原位癌！裂。如果全层为原位癌！cin

7、i临床表现临床表现w无症状；无症状；w偶有阴道排液多，伴或不伴臭味；偶有阴道排液多，伴或不伴臭味；w或有接触性出血；或有接触性出血；w宫颈光滑，或局部红斑，白色上皮；宫颈光滑，或局部红斑，白色上皮；w或宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂样）表现，未或宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂样）表现，未见明显病灶。见明显病灶。诊断诊断（宫颈筛查三阶梯）（宫颈筛查三阶梯）（性交史（性交史3年或大于有性生活史的年或大于有性生活史的21岁以上）岁以上） 1. 细胞学检查：细胞学检查： 刮片、液基细胞学检查（刮片、液基细胞学检查（tct) （巴氏（巴氏5级分类、级分类、tbs分类）；分类）； 2. 阴道镜（适应症：阴道镜（适

8、应症：1.ascus合并合并hpv+；2. 细胞学细胞学lsil) 3. 活检和宫颈管搔刮（活检和宫颈管搔刮（ecc）：阴道镜下、可见、）：阴道镜下、可见、3.6.9.12、碘阴性区域、碘阴性区域 4. hpv-dna检测（检测（30岁以上、岁以上、ascus的分流）。的分流）。目镜阴道镜电子阴道镜 光电一体阴道镜 治疗治疗wcin（60%-85%cin自然消退）：自然消退）： 随访：细胞学随访：细胞学 hsil,每每6月复查月复查tctorhpv； 治疗：治疗： cin随访随访 2年或细胞学年或细胞学 hsil 方法：冷冻或激光（阴道镜满意方法：冷冻或激光（阴道镜满意orecc-），）， 或

9、宫颈环形电切（或宫颈环形电切（leep术）术） ；wcin和和cin（20%cin会发展为原位癌，会发展为原位癌，5%发展发展为浸润癌）为浸润癌）:w 1. 阴道镜满意的阴道镜满意的cin可冷冻或激光；可冷冻或激光；w 2.宫颈环形电切（宫颈环形电切（leep术）或冷刀锥切术）或冷刀锥切; 3.年龄大，无生育要求者，经锥切证实的年龄大，无生育要求者，经锥切证实的cin也可行全也可行全 子宫切除术。子宫切除术。 妊娠合并cinw妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞-柱交接部柱交接部外移，造成假性糜烂；外移，造成假性糜烂；w宫颈腺体蜕膜化，使腺体级别升高；宫颈腺体蜕膜化，使

10、腺体级别升高；w妊娠期免疫力下降，易妊娠期免疫力下降，易hpv感染；感染；w大部分为大部分为cin，14%为为cin或或cin； 综上一般可以观察，不主张诊断性锥切，综上一般可以观察，不主张诊断性锥切， cin的隔的隔3月评估一次，产后复查后处理。月评估一次，产后复查后处理。子宫颈癌子宫颈癌cervical cancercervical cancer 概述概述w最常见的妇科恶性肿瘤；最常见的妇科恶性肿瘤；w原位癌年龄一般为原位癌年龄一般为30-35岁；岁；w 35岁为年轻宫颈癌患者；岁为年轻宫颈癌患者；w浸润癌一般为浸润癌一般为50-55岁；岁；w因筛查提高近因筛查提高近50年明显下降。年明显

11、下降。病因病因同同 子宫颈上皮内廇样变子宫颈上皮内廇样变组织发生与发展组织发生与发展wcin形成后继续发展（形成后继续发展（8-10年）；年）；w突破上皮突破上皮基底膜基底膜浸润间质，形成宫颈浸浸润间质，形成宫颈浸润癌；润癌；病病 理理w鳞状细胞癌：占鳞状细胞癌：占7580%7580%；w腺癌：占腺癌：占2025%2025%。鳞状细胞癌（巨检） 外生型：菜花型外生型：菜花型 内生型：膨涨型内生型：膨涨型 溃疡型：空洞型溃疡型：空洞型 颈管型：浸润型颈管型：浸润型w宫颈上皮内瘤变、镜下早浸癌及早期宫宫颈上皮内瘤变、镜下早浸癌及早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，

12、或类似宫颈糜烂，随病变发展，有以下似宫颈糜烂，随病变发展，有以下4种种类型类型w外生型：最常见，状如菜花又称菜花型；外生型：最常见，状如菜花又称菜花型；w内生型：癌灶向宫颈深浸润，使宫颈扩张，内生型：癌灶向宫颈深浸润，使宫颈扩张，常累及宫旁；常累及宫旁；w溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷或空洞样形如火山口；坏死脱落形成凹陷或空洞样形如火山口；w颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。转移到盆壁的淋巴结。鳞状细胞癌（镜

13、检）鳞状细胞癌（镜检）w1.镜下早浸癌（微小浸润癌）：镜下早浸癌（微小浸润癌）： 原位癌基础上，在镜下发现癌原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润，底膜，或进而出现膨胀性间质浸润，（深（深5mm；宽；宽7mm）。）。鳞状细胞癌（镜检）鳞状细胞癌（镜检） 2. 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质，分呈网状或团块状融合浸润间质，分化程度分化程度分3级：级： 级：分化较好，可见癌珠，核分裂相级：分化较好，可见癌珠，核分裂

14、相2/高倍视野（角化大细胞）；高倍视野（角化大细胞）； 级：中度分化，核分裂相级：中度分化，核分裂相24/高倍视野高倍视野（非角化大细胞）；（非角化大细胞）； 级：多为未分化的小细胞，核分裂相级：多为未分化的小细胞，核分裂相4/高倍视野（小细胞）高倍视野（小细胞） 。 变型变型腺癌（巨检）腺癌（巨检）w来自宫颈管，并浸润宫颈管壁；来自宫颈管，并浸润宫颈管壁；w长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织；织；w癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型；癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型；w病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常，病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常

15、，但宫颈管膨大如桶状。但宫颈管膨大如桶状。腺癌（镜检）腺癌（镜检）w1.粘液腺癌：最常见，腺上皮增多，异粘液腺癌：最常见，腺上皮增多，异型、核分裂相；型、核分裂相；w2.宫颈恶性腺瘤：宫颈恶性腺瘤：微偏腺癌微偏腺癌mdc：形：形态是高分化宫颈管粘膜腺癌，但生物学态是高分化宫颈管粘膜腺癌，但生物学却具有高度恶性行为却具有高度恶性行为浸润深层，伴浸润深层，伴淋巴转移；淋巴转移；w 3.鳞腺癌：鳞腺癌：3%-5%，含两种成分；，含两种成分；w4.其他其他转移途径转移途径w直接蔓延：直接蔓延：最常见最常见。癌组织局部浸润，并向邻近。癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴器官

16、及组织扩散。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后道旁组织，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，造成生殖道瘘。蔓延侵犯膀胱或直肠，造成生殖道瘘。w淋巴转移：局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，淋巴转移：局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。w血行转移：很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。血行转移：很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。临床分期示意图临床分期示意图宫颈癌宫颈癌(figo 2009(figo 2009新新) )期期: : 肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累）肿瘤严格局限于宫颈（不论宫

17、体是否受累） ia ia 仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度 5mm5mm，宽度，宽度7mm7mm ia1 ia1 间质浸润浸润深度间质浸润浸润深度3mm3mm，宽度，宽度7mm7mm ia2 ia2 间质浸润浸润深度间质浸润浸润深度3mm3mm至至 5mm5mm，宽度，宽度7mm7mm ib ib 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于iaia期期 * * ib1 ib1 临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm4cm ib2 ib2 临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm4cmiiii期：癌灶

18、浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/31/3 iia iia阴道上阴道上2/32/3累及但无宫旁浸润累及但无宫旁浸润 iia1 iia1 临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm4cm iia2 iia2 临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm4cm iib iib 有明显的宫旁浸润，但是未达盆壁有明显的宫旁浸润，但是未达盆壁宫颈癌宫颈癌(figo 2009(figo 2009新新) )期：期： 肿瘤扩散至盆壁和肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下或累及阴道下1/3，和，和/或引起肾盂积水，或无功或引起肾盂积水，或无功能肾

19、能肾*，排除已知其他原因。，排除已知其他原因。 a a 肿肿瘤累及阴道下瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁，但未达盆壁 b b 肿肿瘤已达盆壁，和瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾或引起肾盂积水，或无功能肾期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。 a 累及毗邻器官累及毗邻器官 b 累及远处器官累及远处器官* 所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于ib期。浸润是指测量间质期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过浸润，最深不超过5mm，最宽不超过，最宽不超过7mm。浸润深度

20、不超过。浸润深度不超过5mm的测量的测量是从原始组织的上皮基底层是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用），浸润深度的报告也应该始终用mm表示表示* 在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，临床分期临床分期（根据侵犯范围来进行临床分期）（根据侵犯范围来进行临床分期）宫颈癌宫颈癌(figo 2009(figo 2009新新) )与与figo2000分期的主要区别分期的主要区别 删除了0期 i

21、ia期根据病灶最大直径再分为iia1和 iia2临临 床床 表表 现现 症状症状w 阴道出血：阴道出血： 年轻患者常表现为年轻患者常表现为接触性出血接触性出血、经期延长、周期缩、经期延长、周期缩短、经量增多等；短、经量增多等； 老年患者常绝经后不规则阴道流血；老年患者常绝经后不规则阴道流血；w 阴道排液：阴道排液： 白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭；白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭；w 晚期癌的症状：晚期癌的症状： 尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等。下肢肿痛等。体征体征w早期宫颈浸润早期宫颈浸润局部无明显病灶；局部无明显

22、病灶；w宫颈浸润癌的发展表现，根据不同类型，宫颈浸润癌的发展表现，根据不同类型，局部体征亦不同。局部体征亦不同。 诊诊断断w宫颈刮片细胞学检查；宫颈刮片细胞学检查；w碘试验；碘试验；w阴道镜检查；阴道镜检查；w宫颈活检（阴道镜下或宫颈活检（阴道镜下或可见）和宫颈管活组织可见）和宫颈管活组织检查；检查；w宫颈椎切术（诊断和治宫颈椎切术（诊断和治疗）。疗）。鉴别诊断鉴别诊断w宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉；宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉；w宫颈结核；宫颈结核；w宫颈粘膜下肌瘤宫颈粘膜下肌瘤or宫颈乳头状瘤；宫颈乳头状瘤；w子宫内膜异位症；子宫内膜异位症；w宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、宫颈原发性黑色素

23、瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等转移癌等处理处理w应根据临床分期、患者年龄、全身情况、应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。应用。手术治疗手术治疗适应症：适应症： aa期患者，无严重内外科合并症，无手期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限。术禁忌症，年龄不限。 一、一、a1期：期： 1. 脉管脉管-： 筋膜外全子宫切除术；筋膜外全子宫切除术； 2. 脉管脉管+：同：同a2 期；期； 二、二、a2 期：期： 改良广泛子宫切除术改良广泛子宫切除术 及

24、及 盆腔淋巴结切除术；盆腔淋巴结切除术；手术治疗手术治疗 三、三、ib1和和iia1期：期： 广泛性子宫切除广泛性子宫切除 及及 盆腔切除术清扫盆腔切除术清扫+腹主淋巴腹主淋巴结取样；结取样； 四、四、ib2和和iia2期：期： 广泛性子宫切除广泛性子宫切除 及及 盆腔切除术清扫盆腔切除术清扫+腹主淋巴腹主淋巴结取样或同期放化疗，新辅助化疗（结取样或同期放化疗，新辅助化疗（nact）后手）后手术。术。 未绝经，小于未绝经，小于45岁的鳞癌可保留卵巢！岁的鳞癌可保留卵巢！(手术治疗手术治疗)保留生育术方式： 1. a1期：期： 可行宫颈锥切术（锥高可行宫颈锥切术（锥高2.5cm）；）； 2. a

25、2 期和期和 肿瘤直径小于肿瘤直径小于2cm的的ib1期：期： 广泛宫颈切除及盆腔淋巴广泛宫颈切除及盆腔淋巴 切除术。切除术。放射治疗放射治疗 适应症：适应症：w1.部分的部分的ib2和和a2和和b、期患者；期患者；w2.不能耐受手术的早期患者；不能耐受手术的早期患者；w3.巨块型术前（巨块型术前（手术及放射综合治疗）手术及放射综合治疗）；4.术后有高危因素（宫旁、淋巴、脉管、术后有高危因素（宫旁、淋巴、脉管、残端癌细胞残留）残端癌细胞残留） ，放疗作为术后的补，放疗作为术后的补充治疗；充治疗；放射治疗放射治疗w放射治疗包括腔内及体外照射放射治疗包括腔内及体外照射; 早期病例以腔内放疗为主，体

26、外照射早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅；疗为辅；w并发症：放射性直肠炎和膀胱炎；并发症：放射性直肠炎和膀胱炎；w预防措施：避免放疗过量及正确放置放预防措施：避免放疗过量及正确放置放射源。射源。化疗化疗w用于晚期或复发转移的患者和同期的放化疗；用于晚期或复发转移的患者和同期的放化疗；w新辅助化疗（新辅助化疗（nact）：近年也采用化疗作为）：近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，一般采用联合化疗。手术或放疗的辅助治疗，一般采用联合化疗。w治疗有：治疗有：pvb方案与方案与bip方案；方案；w静脉和动脉途径。静脉和动脉途径。预后预后w与临床期别、病理类型及治疗方法有关。与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。效果不如鳞癌。w晚期病例的主要死因有：晚期病例的主要死因有： 尿毒症尿毒症 出血出血 感染感染 恶病质恶病质随访随访w治疗后治疗后50%要复发在第一年，要复发在第一年，75-80%在在第二年内；第二年内；w治疗后治疗后2年内应每年内应每3个月复查个月复查1次；次；w治疗后治疗后3-5年内，每半年复查年内，每半年复查1次；次；w第第6年开始每年复查年开始每年复查1次；次；w随访