糖尿病合并高血脂的管理

1、糖尿病合并高血脂的管理 糖尿病患者血脂异常的管理糖尿病患者血脂异常的管理目录目录 糖尿病血脂异常的特点与流行病学糖尿病血脂异常的特点与流行病学 123血脂的组成血脂的组成血脂是血浆中的胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和甘油三酯必须与特殊的蛋白质(即载脂蛋白)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。 血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的特特性性及及功功能能分型分型主要载脂蛋白主要载脂蛋白来源来源功能功能CMapoB48 、apoAI、apoA II小肠合成将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织VLDLapoB100 、apoE、apoCs肝脏合成转运TG至外水解

2、后周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸IDLapoB100 、apoEVLDL中TG经胆酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取LDLapoB100VLDL和IDL中TG经胆酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL手提介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关HDLapoAI、apoA II、apoCs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生存进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL-C与冠心病负相关Lp（a)apoB100、Lp（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419血脂异常通

3、常指血浆中TC和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白(HDL-C)血症在内的各种血脂异常。血脂异常的临床分类血脂异常的临床分类分型分型TCTGHDL-C高胆固醇血症增高 高甘油三酯血症增高混合型高脂血症增高增高低高密度脂蛋白血症降低中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419血脂异常的定义血脂异常的定义p升高的升高的TGp低水平的低水平的HDL-Cp小而密的小而密的LDL增多增多小而密的小而密的LDL甘油三酯甘油三酯TGHDL-C Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.致动脉粥样硬化性血

4、脂谱致动脉粥样硬化性血脂谱糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常以高高TG、低、低HDL-C、小而密、小而密LDL增多增多为特征糖尿病患者脂代谢的特点糖尿病患者脂代谢的特点Framingham 研究研究P0.05高TG发生率P0.05高高TG定义：定义：TGP0.05P0.05低HDL-C发生率低低HDL-C定义：定义：TG高高TG和低和低HDL-C是是T2DM独特的血脂异常模式独特的血脂异常模式 Jaiswal, M., et al. (2014). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(3): 325-338. Wilson PW, Kann

5、el WB, Anderson KM. Monogr Atheroscler 1985;13:111.3B研究：对中国2型糖尿病患者（n=25817）心血管风险的评估，包括血糖、血压、血脂，结果显示：T2DM合并血脂异常合并血脂异常42%T2DM合并高血压合并高血压30.10%单纯单纯T2DM27.90%T2DM+血脂异常高血压血脂异常高血压70.9%中国糖尿病患者合并脂代谢异常的流行病学中国糖尿病患者合并脂代谢异常的流行病学Ji, L., et al. (2013). Am J Med 126(10): 925 e911-922. 糖尿病患者血脂异常的管理糖尿病患者血脂异常的管理目录目录 糖

6、尿病血脂异常的特点与流行病学糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局糖尿病患者的血脂异常的不良结局1236年后糖尿病发病率一项6年前瞻性观察，纳入432例非糖尿病患者，根据基线TG水平分成3组，旨在观察非糖尿病人群中分析空腹TG水平对糖尿病发病率的影响。相对危险度P0.05对血糖的影响对血糖的影响血脂异常是血脂异常是T2DM的独立危险因素的独立危险因素中华内科杂志 ,1995, 4(9): 583-6.稳态胰岛素抵抗指数HOMA-IR本研究共纳入567例15-78岁的正常糖耐量患者，旨在观察正常糖耐量人群TG水平与胰岛素抵抗的相关性，根据TG水平将纳入人群分为三组。结果显

7、示，高TG血症与胰岛素抵抗显著相关，TG水平越高，胰岛素抵抗越严重。P0.0001对血糖的影响对血糖的影响血脂异常加重胰岛素抵抗血脂异常加重胰岛素抵抗Metabolism, 2003, 52(5): 616-9.游离脂肪酸沉积通过氧化应激及炎症反应影响细胞胰岛素信号通路，导致细胞功能障碍。游离脂肪酸氧化应激/内质网应激PKC/神经酰胺炎症反应 (如IKK/JNK的激活）胰岛素信号通路受损?细胞衰竭对血糖的影响对血糖的影响血脂异常引起血脂异常引起细胞功能障碍细胞功能障碍Am J Physiol Endocrinol Metab, 2011, 300(2):E255-62.变量变量SEP valu

8、esOdds ratio(95% CI)低血糖恐惧调查焦虑量表低血糖恐惧调查焦虑量表00-88Referent-0.347-0.8110.2830.2730.0120.2210.0030.07（0.406,1.231）0.444（0.260,0.759）甘油三脂甘油三脂1.70 mmol/L0.9680.2590.0012.633（1.584,4.377）医疗拜访频率医疗拜访频率 小于一次/每月一次或两次/月大于2次/月Referent0.7490.6480.2920.2790.0190.0100.0200.473(0.267,0.839)0.523(0.303,0.904)运动锻炼运动锻炼3

9、次次/周周 0.6490.2540.0110.523(0.318,0.860)BMI24kg/m21.1740.2520.0013.234(1.872,5.305）病程病程5 years5-1010Referent0.3971.1210.2860.2910.0010.1650.0011.488（0.849,2.609）3.066（1.735,5.427）In（HOMA-）-1.5210.1950.0010.219（0.149,0.320）一项在中国一项在中国16个大城市医院进行的横断面、多中心观察性研究，共纳入个大城市医院进行的横断面、多中心观察性研究，共纳入455例例2型糖尿病患者，旨在研究

10、血糖控制型糖尿病患者，旨在研究血糖控制不佳不佳(HbA1c6.5%)的相关因素。结果显示，高的相关因素。结果显示，高TG是血糖控制不佳的独立危险因素。是血糖控制不佳的独立危险因素。对血糖的影响对血糖的影响血脂异常导致血糖控制不佳血脂异常导致血糖控制不佳高血脂患者血糖控制不佳风险增加倍高血脂患者血糖控制不佳风险增加倍Chin Med J (Engl), 2011, 124(16):2461-8.DM患者发生CVD风险为非DM患者的倍DM合并血脂异常时发生CVD风险为较非DM患者4倍三个要素具备时，其CVD风险则是非DM患者的倍对血管病变的影响对血管病变的影响Hypertension: Physi

11、opathology and Treatment. Mcgraw-Hill Book Company; 1977:888-910X4与与高高血血糖糖关关系系密密切切与与血血脂脂异异常常关关系系密密切切大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症卒中卒中冠心病冠心病糖尿病足糖尿病足糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变肾病肾病周围神经病变周围神经病变外周血管病外周血管病对血管病变的影响对血管病变的影响+70%平均随访5年，主要心血管事件的发生率（%）05101520TG2.3mmol/L和HDL-C0.88mmol/L（n=456）所有其他患者（n=2,284）10.117.3*主要心血管事件定义

12、为心血管疾病死亡，非致死性心肌梗塞及非致死性中风 (主要治疗指标)ACCORD研究研究对血管病变的影响对血管病变的影响血脂异常增加心血管事件发生率血脂异常增加心血管事件发生率N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-74.一项在13个国家完成的病例、对照研究，纳入2535例糖尿病患者，旨在观察甘油三酯和高密度脂蛋白对患者肾脏微血管病变和视网膜的影响。结果显示，甘油三酯水平升高增加2型糖尿病患者微血管病变风险。 TG每升高每升高微血管病变风险微血管病变风险16%对血管病变的影响对血管病变的影响血脂异常增加微血管病变风险血脂异常增加微血管病变风险Circulation,20

13、14,129:999-1008. 糖尿病患者血脂异常的管理糖尿病患者血脂异常的管理目录目录 糖尿病血脂异常的特点与流行病学糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局糖尿病患者的血脂异常的不良结局1232013中国2型糖尿病防治指南指出：检测指标检测指标目标值目标值总胆固醇（mmol/L）4.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6合并冠心病1.0女性1.3TG（mmol/L）1.7糖尿病患者血脂控制目标糖尿病患者血脂控制目标中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南糖尿病合并血脂异常的综合管理糖尿病合并血脂异常的综合管理糖尿病患者每年至少检测一次

14、血脂（包括LDL-C，总胆固醇，TG及HDL-C)维持健康的生活方式减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入增加n-3脂肪、粘性纤维、植物固醇的摄入减轻体重增加体力活动糖尿病合并血脂异常的综合管理糖尿病合并血脂异常的综合管理中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南检测指标检测指标目标值目标值总胆固醇（mmol/L）4.5减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇200mg/d增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2g/d可溶性纤维素1025g/d总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200KCAL

15、 热量注：注：*反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入，不宜多摄入治疗性生活方式的改变治疗性生活方式的改变中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419CDS指南明确指出：指南明确指出：进行调脂药物治疗时，应将进行调脂药物治疗时，应将降低降低LDL-C作为首要的目标作为首要的目标糖尿病患者血脂异常的药物治疗糖尿病患者血脂异常的药物治疗中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南IDLVLDL促动脉粥样硬化促动脉粥样硬化抗动脉抗动脉粥样硬化粥样硬化LDLHDLCM他汀的靶目标他汀的靶目标他汀类药物的应用他汀类药物的应用1

16、4项他汀随机研究，项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者名糖尿病患者 (2型糖尿病型糖尿病17,220名名)LDL-C每降低每降低1mmol/L，对风险下降对风险下降主要冠脉事件主要冠脉事件他汀类药物显著降低糖尿病患者多种大血管事件他汀类药物显著降低糖尿病患者多种大血管事件冠脉血运重建冠脉血运重建卒中卒中主要血管事件主要血管事件22%25%21%21%Lancet 2008; 371: 117-125他汀类药物的应用他汀类药物的应用中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南患者情况患者情况控制目标控制目标有明确CVDLDL-C控制目标为1.8mmol/L无CVD，但年龄超

17、过40岁病有一个或多个CVD危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿）LDL-C控制目标为2.6mmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活方式干预基础上考虑使用他汀类药物LDL-C控制目标为2.6mmol/L如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6 mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线降低30%40%也可带来明显的心血管保护作用。将LDL-C较基线下降30-40%所用的他汀类药物剂量：所有药物最大剂量可达80mg，上述标准剂量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；：对于瑞舒伐他汀，最大剂量可达40m

18、g药物名称药物名称剂量（剂量（mg/d）LDL下降（下降（%）阿伐他汀10 39洛伐他丁40 31普伐他汀40 34辛伐他汀20-40 35-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45他汀类药物的应用他汀类药物的应用Circulation. 2004 Jul 13;110(2):227-39.CDS指南明确指出：指南明确指出：若三酰甘油超过11.0 mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用降低三酰甘油的药物（贝特类、烟酸或鱼贝特类、烟酸或鱼油油），以减少发生急性胰腺炎的风险。 糖尿病患者血脂异常的药物治疗糖尿病患者血脂异常的药物治疗中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期

19、中国2型糖尿病防治指南平均基线水平：20名2型糖尿病患者进入8周治疗，非诺贝特160mg每日一次*治疗前后血脂改变（%）贝特类可以显著地改善贝特类可以显著地改善2型糖尿病患者的血脂谱型糖尿病患者的血脂谱贝特类药物的应用贝特类药物的应用J Clin Lipidol, 2013; 7:446-453.相对风险减少低HDL-C定义：男性；女性； 高TG定义：贝特类可以显著减少贝特类可以显著减少2型糖尿病患者的心血管风险，尤其对于高型糖尿病患者的心血管风险，尤其对于高TG伴低伴低HDL-C的患者的患者贝特类药物的应用贝特类药物的应用Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Lancet, 2005, 366(9500):1849-61.优点：优点： 目前烟酸类药物被认为是升高HDL-C最有效的药物，并且在非糖尿病人群中的研究指出其可降低CVD事件缺点：缺点： 可升高血糖 目前关于烟酸类药物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的证据缺乏烟酸类药物的应用烟酸类药物的应用Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 325338LDL-CHDL-CTG贝特类贝特类20% 5-20% 25-50%烟酸烟酸20%30%35%