护理学记录材料方案方针书写注意事项及其样例

1、-#护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求：一般病人每小时记录 “巡视病人” 一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人 请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给 病人做检查、治疗、护理等均应写清楚

2、时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00TPRBPSO2，护送患者行x 线拍片或B 超等检查，08：30TPRBPSO2，患者返回抢救室， 如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱, ”护理文书书写遇 房颤 病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。-#脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的

3、力量， 是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级 肌肉有主动收缩力， 但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动， 但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱

4、 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】留观病人八知道： 姓名 诊断 主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄） 心理状况 治疗（手术名-#称、主要用药的名称、目的、注意事项） 饮食 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点） 潜在危险及预防措施洗胃： 洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00 遵医嘱给予洗胃， 08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+ 生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17

5、小时 ,患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5 升分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10 分钟 ,患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血， 双侧予鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道。颅脑外伤： 主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟 ,患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反

6、射灵敏，左侧因受-#伤无法观察瞳孔， 左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10 小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满， 心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2 升分，遵医嘱予 NS 100ml+氨茶碱 0.25g 静滴，地塞米松10mg 静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难 3小时 ,患者神志清楚，

7、急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2 升分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。冠心病： 主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发-#绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧 2 升分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字

8、） ，生命体征汇报医生，嘱继续观察。高热抽搐： 主诉：家属发现患儿发热39约 10 分钟，抽搐 35 分钟 ,患儿意识模糊， 双侧瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧 6 升分，建立静脉通道，静推地西泮 5mg，地塞米松 3mg，静滴 NS 100ml+赖氨匹林 0.45g。1 分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史 5 年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧 3 升分，建立静脉通道，心电监护等

9、以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天,患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80 次分，HR108 次分，右侧上下肢体乏力0 级，即予鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道，半卧位等处理。-#电击伤致伤： 主诉：患者电击伤后呼之不应约20 分钟 ,患者意识丧失，全身皮肤紫绀、 湿冷，双侧瞳孔散大固定， 心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一 2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护， 心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度 22cm，听诊双肺呼吸

10、音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控” ，设置潮气量 450 ml，呼吸 12 次分，呼吸比，氧浓度40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。 , 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线， 持续心肺复苏，心电监护等抢救 1 小时 10 分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径 5mm，对光反射消失，全身冰冷,大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime 辅助控制通气，参

11、数调节如下：T：0.4LF：14 次/分 PEEP：5cmH2OPSV：13 cmH2OFiO2：85%SaO2波动在 50%60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg 静推 , （一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复， 持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气， （抢救 30 分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。-#猝死待查： 陪人代诉：呼唤患者不应约20 分钟，送入我院。07：55 生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生

12、，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。 几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度 22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰1 次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予静推。, 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线， 持续心肺复苏，心电监护等抢救 1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。昏迷待查

13、： 旁人代诉：患者昏倒在地约5 分钟。患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救 ,昏迷待查： 陪人代诉：头痛 5 天，昏迷 1 小时。患者处于深昏-#迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧 3 升分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外

14、心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。, 几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。心梗： 主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2 分钟。患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反射存在， P29 次分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径 4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺

15、素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予 5%NaHCO3125ml 静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予 0.9NS250ml+肾上腺素 5mg 静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 3mg 静推，阿托品 1mg 静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上-#腺素 2mg 静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg 静滴，持续心肺复苏，几

16、点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg 静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg 静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）全身多管道护理记录样例：患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素 2mg,用量 5mlh，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，

17、有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。2:20pm 患儿烦躁不安 ,无抽搐 ,体温正常 ,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大 ,3.5m m,对光反射灵敏 ,给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解 . 2:40pm 患儿出现打鼾 ,呼之不应 ,双侧瞳孔不等大左 4mm,右 4.5mm 对 光 反 射 迟 钝 , 立 即 给 予 吸 氧 , 上 心 电 监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等-#大, 直径 4mm 但光反射仍然迟钝 . 4pm 双侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm右 4

18、mm 对光反射消失 ,HR100180bpm 有抽动症 状,R30 次 /分 ,持续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次 /分,持续吸氧未出现发绀 ,双侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失 ,阵 发性颤动 ,抽搐 ,角弓反张状 ,给予 6%6%水合氯醛灌肠 . 6pm 患儿神志不清 ,抽泣样呼吸 ,HR120bpm,心音弱 ,双瞳孔等大 4mm 光反射消失 , 压眶反射弱 . 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停 ,立即胸外按压 ,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变 ,

19、无自主呼吸 . 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳 . 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳 ,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无 ,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见 ,终止抢救宣布临床死亡 .。患者李XX,女, 岁, X 主因"心悸,咳嗽 , 咳痰半月 &

20、quot;于年月 日以 " 肺部感染 , 心律失常 ,房性早搏 ,室性早搏 ,老年性痴呆 ,褥疮 " 入院 .入院后予抗感染 ,抗心律 失常 ,加强护理 ,平喘 ,吸痰 ,吸氧 ,心电血压监护等对症支持治疗 ,病情改善不明显 . 今晨痰多 ,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重 ,出现呼吸困难 ,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次 /分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音 ,急予吸痰 ,并 5%-#葡萄糖注射液建立静脉通路 ,心率渐减慢至 3040 次/分,速予胸外心脏按压 ,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 6080 次/分,但听

21、诊心音弱 ,未触及颈动 脉搏动 .3min 后 ,再次予肾上腺素 2mg, 尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注 , 心率上升至 100120次/分(心电监护显示 ) ,呼吸音消失 ,速请麻醉科予气管插管 ,人 工辅助呼吸 .9:02AM 心电监护示心室颤动 ,及时予 300J 的电除颤 1 次 ,心律未见恢复 .家属自动放弃抢救 .整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促 ,喉中可闻及明显哮鸣音 ,心电监护提示心 率波动在 55-60 次/分之间 ,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬 ,血压测不到 .查体 : 双肺呼吸音粗 ,可闻及明显干湿罗音 .心率 :55 次/分,律不齐 ,心音低钝 .考虑可能存在 心梗再发 ,立即给予中流量吸氧 ,硝酸甘油静滴已扩冠 ,参麦针静滴以益气固脱 ,舒血宁活 血通络 ,经患者