多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌

1、多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌         10-09-03 16:44:00     作者：刘松岭张林王睿     编辑：studa20【关键词】  甲状腺肿瘤·淋巴结清除术 1资料与方法    1.1一般资料我院外科1997年1月2003年2月收治分化型甲状腺癌患者66例，均经病理组织学检查明确诊断，行颈清术。其中46例（52例次）行多功能保留颈清术，男12

2、例，女34例，男女比例1：2.83；年龄2769岁，中位年龄47岁；乳头状癌38例，滤泡癌5例，髓样癌3例。20例（22例次）行改良性颈清术，男6例，女14例，男女比例1：2.33；年龄3171岁，中位年龄49岁；乳头状癌15例，滤泡癌3例，髓样癌2例。所有患者AJCC-TNM（2002）分期均为T12N01M0，其中期48例，期12例，期6例。    1.2手术方法所有患者均采用全身麻醉，切口为长单臂弧形（L型），比常规切口靠外后12 cm，以减小损伤副神经及枕小神经概率。    1.2.1改良性颈清术紧贴颈阔肌分离皮瓣，保护耳大神

3、经及颈外静脉。在斜方肌前缘寻找并保护副神经，清除颈后三角和锁骨上窝淋巴结，切断肩胛舌骨肌和颈横动脉，分离至胸锁乳突肌后缘。充分游离胸锁乳突肌前、后缘，注意保护表面的肌膜。先牵拉胸锁乳突肌向内，暴露颈内静脉，从下向上剥离颈后三角、锁骨上三角、颈内静脉链中下组淋巴组织及颈动脉鞘膜。再向外牵拉胸锁乳突肌，充分暴露颈动脉三角淋巴结。在颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经相交处（颈部皮神经的固定穿出点）上方约1 cm寻找副神经并游离至胸锁乳突肌上端深面，暴露。将游离组织，包括、区淋巴结向内上牵拉，分离并清除后组淋巴结。越过颈内静脉，整块切除前组淋巴结（图1）。    1.2

4、.2多功能保留颈清术多功能保留颈清术是在改良颈清术基础上对更多神经血管的保留。1）保留耳大神经。耳大神经来自第颈神经根，游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。开始浅表操作应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣，发现该神经后沿神经表面锐性解离以免损伤；再向深层胸锁乳突肌后缘中点区为副神经、颈横神经、耳大神经进入深部组织之处，其中副神经位于后缘中上交点，颈横神经是后缘中点，耳大神经则位于两者之间，术中应根据此解剖位置仔细分离并加以保护。2）保留枕小神经。枕小神经来自颈神经根，常于深部肌肉的浅面发现，保留此神经的关键在于分离斜方肌前缘上部时，沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈。3）保留颈横动静脉。颈横动

5、静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管可以避免损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，同时亦使术后使用斜方肌肌皮瓣成为可能。术中结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，保留动静脉。4）保留锁骨上皮神经外支。锁骨上皮神经源于颈神经根，分出数支到锁骨下胸壁及斜方肌下外部表面，扇形向外下展开，分内、中、外3支，司此区皮肤的感觉。锁骨下神经内、中两支因分布位置浅在难以保留；外支则可于稍深部在斜方肌表面解离，保留至颈神经根（图2）。    2结果    两组均无手术死亡。患者术后恢复良好，无膈神经及臂从神经损伤。多功能保留颈清术患者颈部外观无塌

6、陷，保留的神经功能从术后第1天开始恢复, 13个月内均完全恢复，表现为神经支配区域皮肤麻木逐渐消失，中位恢复时间为17.5 d。所有患者随访510年，无失访，无死亡。两组均有1例颈淋巴结复发，改良性颈清术患者于术后5年10个月复发；多功能保留颈清术患者于术后5年3个月区域淋巴结复发。    3讨论    甲状腺癌多发于中青年女性，目前发病率在女性新发肿瘤中排第6位1。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%2%，其中分化型甲状腺癌约占总数的80%90%2-3，其恶性程度低，10年生存率85%93%3，淋巴结转移率高，初诊手术颈淋巴结转移率（区）7

7、6.9%4，术后复发部位74%为颈淋巴结5。所以对颈淋巴结的良好控制是治愈分化型甲状腺癌的重要因素6。    1906年GeorgeCrile开展了传统颈清术，清除范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界，将该区域内的淋巴结、脂肪组织及颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌整块切除，术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症，严重影响患者颈部的美观和术后的生活质量。1962年OswaldoSuarez首先提出了一种改良的颈淋巴清除方法，保留了颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌；1967年Bocca在欧美广泛推广这种术式，并命名为改良性

8、颈清术（三保留）7。改良颈清术较传统颈清术在功能和外观上有明显改进；如果适应证选择得当，远期疗效两种术式相比差异无显著性8。上世纪80年代李振权和李树玲两位医生在三保留基础上改进了切口设计，引起世界关注，并在全国推广。如今甲状腺癌的理想颈清术是改良性颈清术已成为头颈外科共识，但由于术中切除多数颈部感觉神经和血管，患者术后出现耳廓及周围、颈外、锁骨下、枕部和肩部皮肤的麻木9。而分化型甲状腺癌属中低度恶性，生长较慢，转移至颈淋巴结转移也极少侵出淋巴结包膜或浸润周围组织，切除后不易复发，一般列为改良性颈清术的适应证。但甲状腺癌分化型好发于中青年女性，治疗后生存期长， 因此对颈部的外观及功能提出了更高

9、的要求10。针对以上情况，本研究对改良性颈清术作了进一步改进，在三保留的基础上保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动静脉及颈外静脉等组织，以提高患者术后生活质量。     10-09-03 16:44:00     作者：刘松岭张林王睿     编辑：studa20    甲状腺癌颈淋巴结转移多发生于气管食管沟和颈内静脉区，颈后三角的转移率也较高4。根据这一特点，设计了多功能保留颈清术。此术式较目前常用的改良颈清术增加保留了耳大神经、枕小神

10、经、颈横动静脉、锁骨上皮神经，这些神经血管多位于颈后三角，一般不会增加肿瘤种植和转移的概率。患者可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉，臂丛神经和膈神经损伤的几率大大降低，且今后还可以使用斜方肌肌皮瓣。熟练掌握手术技巧后，全部手术时间为23 h，术中出血较少。此术式在提高患者术后生存质量的同时，并不影响生存率及复发率。但是若原发肿瘤分化程度低，转移淋巴结数量较多、活动较差甚至基本固定，或转移淋巴结较大、侵达包膜外，此时根治是第一原则，以适当切除受累组织或做传统颈清术为妥。【参考文献】  1 Ahmedin J, Rebecca S, Elizabeth W, et al. Cancer

11、 statisticsJ. CA Cancer J Clin, 2008,58（2）:73-76.2 殷德涛，王庆兆. 分化型甲状腺癌的治疗J.中国普通外科杂志, 2007，16（1）:7-9.3 Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al. A national cancer data base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the United States, 1985-1995 J. Cancer, 1998,83（12）:2638-2648.4 李振东，董慧蕾，李树春.

12、分化型甲状腺癌区和-区颈淋巴结转移J. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（12）：915-918.5 Mazzaferri EI, Jhiang SM. Long-term impact of initial Surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancerJ. Am J Med, 1994,97（4）:418-428.6 Sherman SI. Thyoid carcinomaJ. The Lancet, 2003,361（9356）:501-511.7 Ashok RS. Complications of neck dissection for thyoid cancerJ. Ann Surg Oncol, 2008,15（2）:397-399.8 刘经祖，金锐，陶英杰.甲状腺乳头状癌及滤泡癌的手术范围J. 临床外科杂志, 2000,8（4）:241-242.9 徐本义.多功能保留在颈淋巴结清除术中的应用J.中国肿瘤临床，2003