护查房急性肺水肿抢救配合

1、l o g ol o g o急性肺水肿的抢救配合急性肺水肿的抢救配合心内科心内科 2011年年3月月定义定义 急性肺水肿是短时间急性肺水肿是短时间内由多种病因引起肺组织内由多种病因引起肺组织液体量过度增多甚至渗入液体量过度增多甚至渗入肺泡，严重影响气体交换肺泡，严重影响气体交换的一种病理状态。的一种病理状态。 病因病因血流动力性肺水肿血流动力性肺水肿心源性肺水肿：多见于心源性肺水肿：多见于急性左心衰竭急性左心衰竭和三尖瓣狭窄病人。和三尖瓣狭窄病人。液体负荷过多：多见于补液过快或输液过量时。液体负荷过多：多见于补液过快或输液过量时。通透性肺水肿通透性肺水肿v 感染性肺水肿感染性肺水肿v 毒素吸入

2、性肺水肿毒素吸入性肺水肿v 淹溺性肺水肿淹溺性肺水肿v 尿毒症性肺水肿尿毒症性肺水肿v 氧中毒性肺水肿氧中毒性肺水肿淋巴回流障碍淋巴回流障碍：常见于肺移植术后、淋巴癌、纤维性淋：常见于肺移植术后、淋巴癌、纤维性淋巴炎等疾病。巴炎等疾病。分期及临床表现分期及临床表现v间质肺水肿：间质肺水肿：频繁刺激性咳嗽；胸闷、呼吸急频繁刺激性咳嗽；胸闷、呼吸急促，心率增快、颈静脉怒张；促，心率增快、颈静脉怒张； 可闻及哮鸣音、可闻及哮鸣音、干湿罗音；胸片可见肺纹理模糊；干湿罗音；胸片可见肺纹理模糊；pao2下降、下降、paco2正常。正常。v肺泡肺水肿：肺泡肺水肿：呼吸困难；肺部广泛湿罗音；咳呼吸困难；肺部广

3、泛湿罗音；咳粉红色泡沫痰；末梢紫绀；胸片显示两肺广泛粉红色泡沫痰；末梢紫绀；胸片显示两肺广泛絮状阴影絮状阴影 ；pao2下降、下降、paco2升高。升高。 分期及临床表现分期及临床表现v休克期：休克期：上述症状加重；全身紫绀；血压下上述症状加重；全身紫绀；血压下降、四肢湿冷。降、四肢湿冷。 v临终期：临终期：休克及缺氧加重；酸中毒加重；昏休克及缺氧加重；酸中毒加重；昏迷；心律失常、心跳停止。迷；心律失常、心跳停止。护理评估护理评估病史病史12身体评估身体评估病史病史 22床，李某某，男，床，李某某，男，87岁，诊断：岁，诊断：aecopd、冠心病、慢性心衰、心功、冠心病、慢性心衰、心功能能级。

4、患者有阵发性胸闷心悸史级。患者有阵发性胸闷心悸史5年，有脑出血病史，脑梗塞病史，因年，有脑出血病史，脑梗塞病史，因“反反复咳嗽、咳痰复咳嗽、咳痰10余年伴气促加重余年伴气促加重3天天” 来院就诊，于来院就诊，于2011.1.30 9：00平车推平车推入病房。患者神志清，二便正常，长期卧床，被动体位，皮肤完整。入院后入病房。患者神志清，二便正常，长期卧床，被动体位，皮肤完整。入院后予一级护理，氧气予一级护理，氧气2升升/分持续吸入，予抗炎、平喘、化痰，强心、利尿、扩冠、分持续吸入，予抗炎、平喘、化痰，强心、利尿、扩冠、保护胃粘膜等对症治疗。保护胃粘膜等对症治疗。2.12予右股深静脉穿刺置管，予右

5、股深静脉穿刺置管，2.20予留置胃管，鼻予留置胃管，鼻饲流质。饲流质。2.28患者血压下降，给予强心、扩容、升压等对症治疗后，血压恢患者血压下降，给予强心、扩容、升压等对症治疗后，血压恢复正常，因病情危重予告病危。予床边心电监护，复正常，因病情危重予告病危。予床边心电监护，q4h记录生命体征。患者家记录生命体征。患者家属放弃气管插管。属放弃气管插管。3月月1日日7:50患者突发气促，咯粉红色泡沫痰并大汗淋漓，患者突发气促，咯粉红色泡沫痰并大汗淋漓，氧饱和度急剧下降。判断患者发生急性肺水肿，立即通知医生，配合抢救。氧饱和度急剧下降。判断患者发生急性肺水肿，立即通知医生，配合抢救。给予禁食和相应对

6、症处理后，患者缺氧症状改善，氧饱和度逐渐上升，恢复给予禁食和相应对症处理后，患者缺氧症状改善，氧饱和度逐渐上升，恢复正常水平，最后，在升压药的维持下，患者生命体征渐趋平稳。正常水平，最后，在升压药的维持下，患者生命体征渐趋平稳。 身体评估身体评估 患者神志不清，呼吸急促（患者神志不清，呼吸急促（3040次次/分），表分），表现为严重呼吸困难，咯大量粉红色泡沫样痰，氧饱现为严重呼吸困难，咯大量粉红色泡沫样痰，氧饱和度低（和度低（60%70%），面色灰白、发绀，脉搏加），面色灰白、发绀，脉搏加快（快（110130次次/分），血压下降（分），血压下降（80/50mmhg左左右），大汗，皮肤湿冷。听诊

7、双肺布满湿罗音和哮右），大汗，皮肤湿冷。听诊双肺布满湿罗音和哮鸣音。鸣音。 护理问题护理问题 气体交换受损：气体交换受损：与左心衰竭致肺间与左心衰竭致肺间 质和肺泡内质和肺泡内液体异常增多有关。液体异常增多有关。 心输出量减少：心输出量减少：与左室心肌收缩力受损有关。与左室心肌收缩力受损有关。液体量过多：液体量过多：与心脏前后负荷加重有关。与心脏前后负荷加重有关。 潜在并发症潜在并发症水电解质紊乱：水电解质紊乱：与应用利尿剂有关。与应用利尿剂有关。心源性休克：心源性休克：与心肌收缩力降低、心排出与心肌收缩力降低、心排出 量减少等有关。量减少等有关。心脏停搏：心脏停搏：与低血压、急性左心衰有关。

8、与低血压、急性左心衰有关。护理措施（急症抢救和重症护理）护理措施（急症抢救和重症护理） 体位体位、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅、给氧给氧2 建立静脉通路、抢救车建立静脉通路、抢救车3做好病情监测和记录做好病情监测和记录4 病情观察及判断病情观察及判断1 准确用药准确用药、监测、监测ekg变化变化体位体位132四肢轮流三肢四肢轮流三肢结扎法：加止结扎法：加止血带于四肢，血带于四肢，轮流结扎三个轮流结扎三个肢体，每肢体，每5分分钟换一肢体，钟换一肢体，平均每肢体扎平均每肢体扎15分钟，放松分钟，放松5分钟，以保分钟，以保证肢体循环不证肢体循环不受影响。受影响。患者头偏患者头偏向一侧。向一侧。保持

9、呼吸保持呼吸道通畅。道通畅。 摇高床头摇高床头至半卧位至半卧位（取坐位，（取坐位， 双腿下垂）双腿下垂）给氧给氧面罩吸氧面罩吸氧酒精湿化吸氧，酒精湿化吸氧，去泡沫剂使用去泡沫剂使用氧流量氧流量810升升/分分准确用药准确用药解痉解痉镇静镇静强心强心利尿利尿扩血管扩血管升压升压喘啶、甲强龙喘啶、甲强龙8:00，吗啡，吗啡8:30氨力农氨力农8:20,多巴酚丁胺多巴酚丁胺8:36速尿速尿8:20可拉明可拉明8:52,纳洛酮纳洛酮9:05多巴胺、阿拉明多巴胺、阿拉明9:健康指导健康指导 心理护理：心理护理：急性肺水急性肺水肿为危重急症，做好肿为危重急症，做好家属安抚工作，告知家属安抚工作，告知疾病相

10、关知识，积极疾病相关知识，积极取得家属配合。取得家属配合。健康指导健康指导 安全宣教：安全宣教：与家属共同保障患者安全。与家属共同保障患者安全。 保持环境安静，减少不必要的探视，必要时拉起床帘。保持环境安静，减少不必要的探视，必要时拉起床帘。 告知家属各管路重要性：告知家属各管路重要性： 输液管路避免受压、堵塞、脱开。输液管路避免受压、堵塞、脱开。 心电监护各导联线避免受压，以免皮肤受损。心电监护各导联线避免受压，以免皮肤受损。 氧饱和度夹子定时更换夹持位置，避免指端受压。氧饱和度夹子定时更换夹持位置，避免指端受压。 保持氧气管通畅，避免脱开，确保供氧，并做好安全用氧的宣教。保持氧气管通畅，避免脱开，确保供氧，并做好安全用氧的宣教。 告知家属准确用药的重要性，勿随意调整药液滴速。告知输液滴速告知家属准确用药的重要性，勿随意调整药液滴速。告知输液滴速 过快可诱发急性肺水肿。过快可诱发急性肺水肿。 告知家属预防压疮的重要性，待患者血压