第八章 恶性淋巴瘤

1、第八章 恶性淋巴瘤昆明医学院第三附属医院内科教研室沈丽达【概述】讲述淋巴瘤的定义：恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）是原发于淋巴结和淋巴结以外全身任何器官的恶性肿瘤。分为何杰金氏淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL）非何杰金氏淋巴瘤（Non- Hodgkins lymphoma， NHL）两类。【流行病学】一、恶性淋巴瘤的发病率淋巴瘤的发病率已从恶性肿瘤发病的第九位上升到第七位。由于地理位置不同，各地区的发病率也有差别。介绍几个高发区我国恶性淋巴瘤的特点：沿海地区和中部的发病和死亡率高于内地；发病年龄曲线高峰在40岁左右；HD所占比例低于欧美国家；NHL中弥漫型比结

2、节型多；近10年资料显示我国T细胞淋巴瘤占34。二、恶性淋巴瘤的死亡率介绍世界部分国家淋巴瘤死亡率【病因】目前研究认为，恶性淋巴瘤的发生与环境、感染、免疫及遗传等因素有关。一、环境因素（一）化学物质（二）放射线 （三）职业 （四）营养因素 二、感染因素1、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV） 2、HIV（human immunodeficiency virus，HIV） 3、HTLV-1 人类T细胞白血病I型病毒4、HCV HCV（hepatitis C virus）5、非病毒感染因素 三、免疫因素四、遗传因素五、疾病史和药物史 部分恶性淋巴瘤患者既往伴有呼吸道感染、泌尿道

3、感染、胃肠道感染、扁桃体炎等病史，距恶性淋巴瘤的发生10年左右。阿司匹林及其他镇痛药物、青霉素与其他抗生素与NHL的发病有一定的相关性。【病理】一、恶性淋巴瘤的病理分类恶性淋巴瘤根据临床病理分型可分为何杰金氏淋巴瘤和非为何杰金氏淋巴瘤，1832年英国病理学家Hodgkin首次报道，1955年Gall将恶性淋巴瘤正式分为HD和NHL，1970年Ann Arbor会议确定恶性淋巴瘤的分期法。1、何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤的病理诊断依据主要是找到R-S细胞，根据R-S细胞及反应性成分的多少分为以下四个类型：淋巴细胞为主型（LP）；结节硬化型（NS）；混合细胞型（MC）；淋巴细胞削减型（LD）。2、

4、非何杰金氏淋巴瘤介绍分类历史NHL工作分类法（NCI，1982）NHL的WHO新分类（2000）NHL的WHO新分类（2008）【淋巴结的分布】人体淋巴结主要分布于淋巴管汇集区和静脉周围，如颈、腋下、肘部、腹股沟、纵隔、肠系膜和大血管周围，呈扁圆形，分为包膜、皮质、髓质、淋巴滤泡及淋巴窦等。【临床表现】恶性淋巴瘤的临床表现多种多样，归纳起来分为三类症状，即淋巴结病变症状、淋巴结外病变症状和全身症状。NHL的临床表现特点：起病较快，2/3的患者以无痛性淋巴结肿大为主要症状，淋巴结受侵常呈跳跃现象，结外受侵较多，且多为首发症状，常见部位为消化道、鼻腔、皮肤、扁桃体和口腔等，全身症状较为少见，约10

5、患者有全身症状，出现亦较晚。HL的临床表现特点：起病相对较慢，以无痛性淋巴结肿大为主要症状，淋巴结受侵无跳跃现象，纵隔受侵常见。主要临床表现如下：三大症状：淋巴结病变症状、淋巴结外病变症状和全身症状一、淋巴结肿大 二、侵犯咽淋巴环 三、纵隔受侵 四、淋巴结外病变症状肺及胸膜受侵 心脏受侵 胃及小肠受侵 肝与脾受侵 腹膜后及肠系膜淋巴结受侵骨骼与骨髓受侵 皮肤受侵 中枢神经系统受侵 甲状腺受侵 乳腺受侵 泌尿生殖系统受侵 五、全身症状 发热（不明原因发热，体温高于摄氏38度，持续3天以上）盗汗体重减轻（6个月内体重减轻10）瘙痒、乏力等症状。【实验室检查】血细胞红细胞幼稚淋巴细胞类白血病反应血小

6、板数红细胞沉降率血清生化碱性磷酸酶增高，有的患者血尿酸增高，钙增高，乳酸脱氢酶水平增高。乳酸脱氢酶水平可作为判断疗效及预后的参考指标。【诊断】临床上要作出正确诊断须做以下几方面检查：一、病史采集 二、体格检查 三、剖腹探查 四、X线检查 五、实验室和血清学检查六、骨髓检查 七、内镜检查 八、计算机X线断层扫描 九、磁共振 十、超声波检查 十一、PETCT检查介绍 十二/病理学检查 病理形态检查在淋巴瘤诊断中占有非常重要的地位，对淋巴瘤的确诊、分类和鉴别诊断以及制定合理治疗方案均起着重要作用。临床病理学检查主要对可触及的肿大淋巴结切取活检，尽量完整切除淋巴结，若肿块太大，可部分切取，也可在内腔镜

7、指引下对某些脏器进行针吸活检，不管用什么方法做活检，必须取得足够的组织标本，以保证能作出正确的病理学诊断，在某些疑难病例，为了确诊应当进行重复活检，取出后应尽快固定，勿挤压组织，以免影响诊断结果。【鉴别诊断】淋巴瘤的误诊率较高，在初诊时其误诊率可高达6080，因此淋巴瘤的鉴别诊断在临床上有重要意义。1、淋巴结反应性增生 2、结核性淋巴结炎 3、组织细胞坏死性淋巴结炎 4、淋巴结转移癌 5、巨大淋巴结增生 6、结节病 7、急性白血病 【分期】恶性淋巴瘤的临床分期是制定治疗方案和判断预后的重要依据。为了准确地进行临床分期，尽可能按下列程序进行检查。1、详细询问病史并记录，应详细询问有无不明原因的发

8、热和持续时间、有无盗汗、有无不明原因的体重减轻及其程度，淋巴结肿大的时间等。2、全面仔细的体格检查，用间接喉镜检查咽淋巴环（韦氏环），注意有无肝脾肿大，有无腹部包块，有无皮肤病变，骨骼有无压痛等。3、实验室检查。4、X线检查。5、B超检查。6、计算机横断体层摄影（CT）或磁共振成像(MRI)检查。7、同位素检查。8、骨髓穿刺及活检。9、淋巴结活检。10、剖腹探查和脾切除术。Ann Arbor分期中使用的淋巴结区域图解及图讲解如下：恶性淋巴瘤的国际分期（Ann Arbor1971）各期患者又可分为A、B两组：B组：指有明确的系统症状者A组：指无明确的症状者全身症状为：（1）明确诊断前6个月内无原

9、因体重下降超过10； （2）不明原因的发热>380C，连续3天以上； （3）夜间盗汗。Cotswald分期（1989）美国癌症研究联合会（AJCC）（第六版，2005年）分期恶性淋巴瘤分期中IIV期示意图讲解：【两类淋巴瘤的比较】【治疗】1、治疗原则第一阶段：最大限度地降低肿瘤负荷；第二阶段：骨髓及免疫功能的重建；第三阶段：再次强化治疗，消灭残存肿瘤细胞；第四阶段：提高免疫功能，巩固病情。何杰金氏淋巴瘤的治疗原则：期A期：以放疗（斗篷野或倒Y野）为主，剂量达45005500CGY/56W，若病理类型为淋巴细胞消减型应加全身化疗；B期：以放疗为主，同时加全身化疗；A期：全淋巴结放疗加全身化

10、疗；B期：以化疗为主，加局部放疗；期：以全身化疗为主。非何杰金氏淋巴瘤的治疗原则：低度恶性：期期：受侵淋巴结放疗加全身化疗；期期：化疗加局部放疗，或加免疫治疗；中度恶性：期：局部放疗；期：局部放疗，必要时加全身化疗；期期：以全身化疗为主；高度恶性：期：全身化疗（ADM为主）加局部放疗；期期：早期强烈化疗。2、手术治疗：手术治疗的适应症手术治疗的目的是：明确诊断，为化疗或放疗创造条件，同时减少并发症。以下几种情况可手术治疗：（1）浅表肿大淋巴结进行性增大、抗炎、抗痨治疗无效，为明确诊断；（2）部分结外器官的恶性淋巴瘤，如原发于消化道、泌尿道、生殖系等部位的恶性淋巴瘤；（3）有脾功能亢进的晚期淋巴

11、瘤患者可考虑脾切除。3、放射治疗根治性放疗应包括：肿瘤的根治剂量和照射范围，一般根治剂量为45005500CGY/67W，常用的照射野和照射范围如下： 大面积不规则照射野示意图讲解：4、化学治疗两类淋巴瘤的具体治疗介绍何杰金氏淋巴瘤：治疗何杰金氏淋巴瘤的常用化疗方案介绍 非何杰金氏淋巴瘤：治疗非何杰金淋巴瘤的常用化疗方案介绍侵袭性淋巴瘤及惰性淋巴瘤的治疗介绍。惰性淋巴瘤的化疗进展。美罗华的临床应用。5、特殊类型恶性淋巴瘤（1）咽淋巴环淋巴瘤，（2）胃肠道淋巴瘤（3）蕈样霉菌病（4）淋巴母细胞性淋巴瘤【单克隆抗体治疗】美罗华临床应用介绍 【生物免疫治疗】【造血干细胞移植治疗】简单介绍 预后1、主要致死原因有：（1）广泛播散，主要脏器功能