直立倾斜试验原理及临床应用

1、直立倾斜试验原理及临床应用晕厥是临床常见的症状，病因诊断甚难，可分为心源性、脑源性、反射性、代谢或血生化异常。其中反射性晕厥占90%1。在反射性晕厥中，又以血管迷走神经性晕厥(VVS)最常见，但VVS的诊断目前仅为一排他性诊断。1986年Kenny2首次将直立倾斜试验(HUT)用于VVS的诊断。现对HUT原理、方法、诊断和疗效评价意义作一综述。1HUT诱发的晕厥的性质和原理HUT诱发VVS的机制仍不明。可能的机制为：当人体从平卧到直立位时，血液由胸腔大血管向下肢转移，相当于一种内源性失血，中心静脉压、心搏量、动脉压呈下降趋势，这就激活了动脉内(颈动脉窦，主动脉弓)和心肺的压力感受器，信号传入髓

2、质中枢，导致交感神经活动传出增强，而副交感减弱，还可激活RAS(肾素血管紧张素系统)和血管加压素系统，结果：血管收缩，心率增加，心肌收缩力增强，心输出量增加，这种内源性失血得以补偿，血压得以维持。而VVS患者，由于回心血量减少，心室充盈不足，由于交感的兴奋和血儿茶酚胺的增加，使左室强烈收缩，左室后壁的压力感受器兴奋。传入信号过强，为缓解过强的心肌收缩和室壁张力，副交感抑制性传出信号增加，结果便出现低血压和/或心动过缓、晕厥。采用ISO提高了交感活性和血浆儿茶酚胺水平，HUT的阳性率明显上升3。2方法HUT的步骤是：停用心血管药物5个半衰期，病人休息一夜，次日空腹进实验室，建立静脉通道。仰卧30

3、分钟，将心电和血压测定装置联于病人，记录血压、心率、心律。然后置病人于一定角度倾斜平板上，可采用或不用药物诱导，每35分钟记录血压、心率、心律。当病人出现面色苍白、冷汗、头晕、恶心等先兆症状时，密切观察病人意识状态，一旦发生晕厥，立即将病人平卧，直到意识清醒，血压、心率、心律恢复至试验前水平。也可用倾斜桌：多主张采用足板型，倾斜角度：从4090不等。目前6080的倾斜角已被广泛接受。倾斜持续时间：在不加异丙肾上腺素(Isoproterenol,ISO)时，应持续2045分钟，加ISO时，应在10分钟左右。另外，可用药物诱导：多采用ISO诱导，认为可提高阳性率，缩短倾斜时间，并有较好的特异性，在

4、健康人和已知晕厥原因者中阳性率低3，剂量一般从1 g/min开始，递增到3 g/min或5 g/min，其阳性率在67%87%之间。当病人直立一段时间后，发生晕厥并低血压和/或心动过缓即为阳性。也有使用硝酸甘油作诱导剂4。3临床应用3.1诊断和鉴别诊断HUT诊断VVS并作为不明原因晕厥鉴别诊断的手段，已得到广泛的证实。Kenny等2在15例不明原因的晕厥病人中，有10例阳性(67%)，而在年龄配对的10例对照组中，仅1例呈阳性。Alimquist等3，采用80倾斜10分钟，在15例EPS(电生理检查)阴性的晕厥病人中，4例呈阳性(27%)，9例EPS阳性的晕厥病人中，1例呈阳性(11%)；18

5、例对照组无一例阳性。在加ISO后，余11例EPS阴性病人中，又有9例呈阳性；余8例EPS阳性病人中，有1例呈阳性(13%)；18例对照中，有2例呈阳性(11%)；故认为HUT+ISO可提高阳性率，在已知病因的晕厥和健康人中阳性率低，是晕厥鉴别诊断的有效手段，在儿童患者中亦得到证实5。HUT或HUT+ISO可对VVS进行分型，决定是否可安装起搏器并追踪其疗效。阳性反应者，按血压、心率、心律的不同，可分为三种类型6：(1)心脏抑制型：长的RR间期，停搏时间可达10秒以上；(2)血管抑制型：血压下降，可达38 mmHg以下，心率无减慢；(3)混合型：血压下降并心动过缓。Fitzpatrick等7在7

6、1例疑为VVS的不明原因晕厥病人中，有53例呈阳性，其中40例表现出心脏抑制，13例仅有低血压，对前者安装DDI起搏器，随访1524月，21例症状未复发，19例发作次数明显减少，对晕厥起到良好的预防作用。3.2药物治疗Goldenberg等8给反复晕厥，HUT阳性而诊为VVS的病人静注美托洛尔，再行HUT，心动过缓和血压波动减轻：长期服药随访期间未发生晕厥。Milsterin9采用双异丙吡胺150 mg，口服，每日3次，48小时后行HUT，发现病人耐受倾斜的时间延长，在25月随访中，仅1例有症状。Grubb10对21例HUT阳性者，分别给氟氢可的松、美托洛尔、东莨菪碱治疗，47天后行HUT：2

7、1例服用氟氢可的松者，10例转阴；使用-受体阻滞剂的11例，有9例转阴；2例使用东莨菪碱，有1例转阴。在20个月的随访中，20例HUT转阴的病人，无一例再发生晕厥。以上事实说明：HUT或HUT+ISO尚可作为血管迷走性晕厥药物治疗有效与否的评价手段。经治疗后，HUT或HUT+ISO转阴者，说明治疗有效。上述药物的作用原理是：受体阻滞剂可降低过分增强的心室收缩，从而防止反射性的低血压和心动过缓；抗迷走神经药(如东莨菪碱)可对抗过高的迷走神经冲动传出，减轻心动过缓；氟氢可的松则因其水钠潴留作用，使血容量扩张；双异丙吡胺则皆有负性肌力，抗胆碱，增强外周血管阻力的作用。4几个值得注意的问题(1)VVS

8、的诊断没有“金标准”，所以“敏感性”“特异性”的评价甚难7。在多数文献中定义的“不明原因晕厥”中，并不完全等同VVS，可能还包括一些其他原因的晕厥，如未被发现的室速，一过性脑缺血(TIA)等，所以其阳性率可能较实际略低。而HUT或HUT+ISO的特异性常是观测其正常对照和已知病因的晕厥中的阴性率来判断；(2)VVS属神经反射性晕厥，其神经的传入和传出，尤其是传出通路与同属此类的颈动脉窦综合征，咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥等具有相似性，故HUT或HUT+ISO在上述疾患中，可能有较高的阳性率；(3)HUT或HUT+ISO的危险性：一般认为HUT是一安全的方法，文献尚无因HUT或HUT+IS

9、O而致死的报道。但长时间的心脏停搏则多发生，可达10秒钟6，故在行HUT或HUT+ISO时，应严密观察意识、心率、心律、血压的变化，及时改变体位，防止停搏时间过长、跌伤、抽搐等发生。5参考文献1刘锡民. 内科讲座第九分册. 北京：人民卫生出版社，1983. 617.2Kenny RA,Ingram A,Bayliss J,et al. Head-up tilt:a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet,1986,1(8496):13521355.3Almquist A,Goldenberg IF,Benson DW,

10、et al. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med,1989,320(6):346351.4Natale A,Sra J,Akhtar M,et al. Use of sublingual nitroglycerin during head-up tilt-table testing in patients60 years of age. Am J Cardiol,1998

11、,82(10):12101213.5Alehan D,Celiker A,Ozme S. Head-up tilt test:a highly sensitive,specific test for children with unexplained syncope. Pediatr Cardiol,1996,17(2):8690.6Pongiglione G,Fish FA,Strasburger JF,et al. Heart rate and blood pressure response to upright tilt in young patients with unexplaine

12、d syncope.J Am Coll Cardiol,1990,16:165.7Fitzpatrick A,Sutton R. Tilting toward a diagnosis in recurent unexplained syncope. Lancet,1989,1(8639):658660.8Goldenberg IF,Almquist A,Duntar DN. Prevention of neurally mediated syncope by selective beta-1 adrenoceptor blcokade. Circulation,1987,76(Supply):133.9Grubb BP,Temesy Armos P,Moore J,et al. The use of head upright tilt table testing in the evaluation and management of syncope in children and adolescents. P