甲状腺相关性眼病-(2)

1、连云港市中医院内分泌科连云港市中医院内分泌科李东明李东明2015-12-08m是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。m甲状腺相关眼病命名较为混乱：有甲状腺相关眼病命名较为混乱：有GravesGraves眼病眼病（GOGO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等。等。mTAOTAO绝大部分由绝大部分由GravesGraves病（病（97%97%）引起，但其他甲引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致可导致TAOTAO；m 故命名为甲状腺相关性眼病(TAO)

2、更为确切。m流行病学流行病学m发病机理发病机理m临床表现与诊断临床表现与诊断m严重度判断严重度判断m活动性判断活动性判断m治疗原则及方法治疗原则及方法mTAOTAO的发病率受诸多因素的影响，包括检测方法的的发病率受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。敏感性等。m对于总体人群而言，对于总体人群而言，TAOTAO的发病率为：每年每的发病率为：每年每1010万万人中有人中有1919人发病，人发病，男女比例为男女比例为3 3：1616。m未出现眼征的未出现眼征的GravesGraves病患者，病患者，25%25%会出现会出现TAOTAO，若，若加上已出现眼征的加上已出现眼征的GDGD患者，比例将达

3、到患者，比例将达到40%40%。mTAOTAO在在老年人及男性老年人及男性中更容易发展到严重状态，其中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。m在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAOTAO。遗传因素自身免疫环境因素（一）遗传因素m家系研究方面： 国内多项研究显示国内多项研究显示GDGD符合常染色体显性遗传，以符合常染色体显性遗传，以多基因遗传为主。多基因遗传为主。m特异基因研究方面： 中国人中国人HLABw46HLABw46为为GDGD易感基因。易感基因。m细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因：

4、与与TAOTAO敏感性相关。敏感性相关。（二）免疫因素m共同抗原学说 甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素（TSHTSH），甲状腺过氧化物酶等。），甲状腺过氧化物酶等。 TAOTAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体（抗体（TRAbTRAb）。）。m眼外肌抗原 70%TAO70%TAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。m细胞免疫 至少有三种细胞参与了至少有三种细胞参与了TAOTAO发病过程，即

5、发病过程，即B B细胞、细胞、T T细胞、眼眶成纤维细胞。细胞、眼眶成纤维细胞。 TAOTAO病人血清中存在多种细胞因子异常，如病人血清中存在多种细胞因子异常，如IL-1RaIL-1Ra、sIL-2RsIL-2R等。等。 眼眶后组织眼眶后组织高表达高表达TSHRT淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子成纤维细胞成纤维细胞脂肪细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后软组织炎症球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿浸润眼眶浸润眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO释放释放识别识别刺激刺激转化转化 分泌分泌？m（三）环境因素m吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。m可能机制：可能机制： 1. 1.吸烟可导

6、致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖； 2.2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖； 3.3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-IIHLA-II型分子表达；型分子表达； 4.4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。氨基葡聚糖产生及脂肪生成。 症状体征体征体征患者（患者（%）眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍43视神经损伤视神经损伤6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力物模糊视力物模糊8

7、视力下降视力下降2 Bartley眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros PerrosBartalena & Tanda, New Engl J Med 2009m甲状腺功能及甲状腺相关抗体（甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）m全面的眼科检查全面的眼科检查m眼部超声眼部超声m眼眶眼眶MRIMRIm确立突眼的存在确立突眼的存在m排除其他导致突眼的疾病排除其他导致突眼的疾病m了解突眼的严重程度了解突眼的严重程度m确定突眼的活动性确定突眼的

8、活动性甲亢等甲状腺疾病史甲亢等甲状腺疾病史临床表现临床表现影像学检查影像学检查 参照Bartley的TAO诊断标准：m若有眼睑退缩若有眼睑退缩 + +下列任一项，即可做出下列任一项，即可做出TAOTAO诊断。诊断。 1.甲状腺功能异常；甲状腺功能异常； 2. 2.眼球突出（突出度眼球突出（突出度20mm20mm，突出度相差，突出度相差2mm2mm）；）； 3. 3.眼外肌受累（眼球活动受限、眼外肌受累（眼球活动受限、CTCT发现眼外发现眼外肌增粗）；肌增粗）； 4. 4.视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病）；视野异常，排除其他疾病

9、）； 参照Bartley的TAO诊断标准：m若无眼睑退缩：若无眼睑退缩： 1.1.必需具备必需具备甲状腺功能异常甲状腺功能异常 2.2.合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、 视神经功能障碍）视神经功能障碍） 3.3.排除其他类似症状。排除其他类似症状。m假性眼球突出假性眼球突出m炎症性眼球突出炎症性眼球突出m肿瘤性眼球突出肿瘤性眼球突出m血管性眼球突出血管性眼球突出m眶部病变所致眼球突出眶部病变所致眼球突出m慢性全身性疾病慢性全身性疾病级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中

10、重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制 治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗m1.1.自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感m2.2.眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛m3.3.眼睑充血眼睑充血m4.4.眼睑水肿眼

11、睑水肿m5.5.球结膜充血球结膜充血m6.6.球结膜水肿球结膜水肿m7.7.眼阜水肿眼阜水肿以上各点各1分，共7分， CAS评分 3 为TAO活动。积分越高，活动度越高。治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病处理突眼处理突眼m原则-维持甲状腺功能状态平衡m临床甲亢临床甲亢药物、放射性碘治疗、手药物、放射性碘治疗、手术术正确选用，严重眼病不主张放射性正确选用，严重眼病不主张放射性碘、手术治疗。碘、手术治疗。m亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争议治疗与否存在争议m甲减甲减补充补充m病情的严重性和疾病的活动性是决定患者病情的严重性和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标。是否需要治疗的两项重要指标。

12、mBartleyBartley观察观察120120名名TAOTAO患者，患者，89%89%病情轻微、病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。m治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性及严重度。性及严重度。级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制治疗治疗非活动期非活

13、动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗 出现下列情况，需立即转诊：出现下列情况，需立即转诊：m症状：症状：1 1）不明原因的视力下降；）不明原因的视力下降； 2 2）单眼或双眼色觉变化；）单眼或双眼色觉变化； 3 3）眼球突然）眼球突然“突出突出”病史。病史。 迹象：迹象：1 1）明显的角膜混浊）明显的角膜混浊 2 2）眼睑闭合不全）眼睑闭合不全 3 3）视乳头水肿）视乳头水肿

14、一般疗法一般疗法药物治疗药物治疗手术疗法手术疗法血浆置换疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗低盐、低碘饮食低盐、低碘饮食保护眼睛保护眼睛高枕卧位高枕卧位利尿剂利尿剂戒烟戒烟m免疫调节剂免疫调节剂 糖皮质激素糖皮质激素（给药途径与用药方法）（给药途径与用药方法） 环孢素环孢素A A（3 3月）月） FK507FK507（TacrolimusTacrolimus） 酶酚酸酯（酶酚酸酯（mycophenolatemycophenolate mofetimofeti, MMF , MMF ） 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂m生长抑素类似物（生长抑素类似物（3-63-6月）月）m免疫球蛋白（免疫球

15、蛋白（4-10g4-10g，2-52-5天，间隔天，间隔3-43-4周，重复周，重复5 5次）次） m糖皮质激素治疗 （最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法） 免疫抑制作用免疫抑制作用 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG)GAG) 抑制抑制GAGGAG合成合成原原理理 m口服法口服法m局部注射法局部注射法m常规静脉注射法常规静脉注射法m脉冲式静脉注射法（治疗处方）脉冲式静脉注射法（治疗处方）m常用方法如下：常用方法如下：m（1 1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉脉 冲疗法冲疗法。

16、后者运用较广泛，安全性好，疗效好。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。 目前建议方案为：甲波尼龙目前建议方案为：甲波尼龙500mg500mg，每周，每周1 1次，次， 共共6 6周，然后改为周，然后改为250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周结束。周结束。 一个疗程一个疗程1212周，甲波尼龙的总剂量周，甲波尼龙的总剂量4.5g4.5g。 （2 2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者 的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、 更多，不主张常规使用。更多，不主张常规使用。m结核病糖皮质激素冲击疗法

17、的禁忌症：结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症： 1.1.结核结核 2.2.活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 3.3.严重肝病严重肝病 4.4.严重糖尿病严重糖尿病 5.5.严重高血压严重高血压 6.6.青光眼青光眼 7.7.骨质疏松骨质疏松 8.8.感染感染 9.9.严重低钾血症严重低钾血症 10.10.严重精神病史严重精神病史 11.11.心肾功能不全心肾功能不全 12.12.新近胃肠吻合手术新近胃肠吻合手术 13.13.妊娠、产褥期妊娠、产褥期 14.14.癫痫癫痫m在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。m高剂量糖皮质激素不能

18、取得良好效果时，高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可尝试用可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素联合治疗。联合治疗。m抑制细胞因子生长抑制细胞因子生长m抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T3T3、T4T4分泌分泌m可减轻组织炎症可减轻组织炎症m改善眼肌运动障碍改善眼肌运动障碍m减少氨基葡聚糖生成减少氨基葡聚糖生成m常用奥曲肽、费用昂贵。常用奥曲肽、费用昂贵。 激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗相对敏感。相对敏感。机理：机理：抗炎、减

19、少淋巴细胞浸润抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：方法：线性加速器线性加速器适应症：适应症：浸润性突眼、单侧突眼等浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：治疗方案：20Gy20Gy，分分1010次照射，持续次照射，持续2 2周周治疗效果：治疗效果：确切确切1.1.眼减压术眼减压术 严重的眼球突出引起角膜损伤；严重的眼球突出引起角膜损伤； 肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变； 患者难以接受外貌改变；患者难以接受外貌改变；2.2.眼整形术眼整形术 眼外肌手术眼外肌手术 眼睑手术眼睑手术所有所有TAOTAO患者患者轻度轻度TAOTAO中重度中重度TAOTAO威胁视力威胁视力TAOTAO眼局部对症处眼局部对症处理随访观察理随访观察眼病无活动眼病无活动眼病活动眼病活动眼病无活动眼病无活动静滴糖皮质静滴糖皮质激素激素治疗治疗2 2周周无改善无改善及时眼眶及时眼眶减压术减压术眼病仍活动眼病仍活动眼病无活动眼病无活动药物药物/ /