脾原发性恶性淋巴瘤

1、    脾原发性恶性淋巴瘤        脾肿瘤临床不多见，脾原发性恶性肿瘤更为少见。Krumbhaar统计脾原发性恶性肿瘤仅占人体恶性肿瘤的0.64%1。临床无大宗病例报道。其中以脾原发性恶性淋巴瘤(primary malignant lymphoma of the spleen)发病率相对较高，约占脾原发恶性肿瘤的70%75%。我院40年来仅近期收治1例，现报告如下。一、临床资料病人女性，70岁，因典型的胆绞痛、以急性胆囊炎、胆囊结石收入院。经保守治疗症状缓解，但肋缘下始

2、终可触及胀大的胆囊，而左上腹无自觉不适，未触及脾脏，无浅表淋巴结肿大。血常规及生化检查均正常。既往无腹痛发作史及慢性发热、贫血、消瘦史。B超见胆囊颈部结石，胆囊肿大。脾大，脾中上极可见不规则低回声区。腹部CT见脾内不规则低密度病灶，注药后增强。临床诊断为脾恶性肿瘤。择期剖腹探查，顺利切除完整脾脏，一并切除积液的胆囊。术中探查未见肝脏、脾蒂淋巴结及腹腔淋巴结转移。标本所见：脾脏体积10 cm×8 cm×8 cm，被膜完整。切面见脾中上部直径7 cm灰白色肿物，中心有坏死，肿物周围多个卫星结节。胆囊颈直径0.8 cm结石嵌顿。病理报告为脾弥漫增生性恶性淋巴瘤，以B细胞为主。免疫

3、组化表型CD20阳性。慢性胆囊炎。术后诊断为脾原发性恶性淋巴瘤(非何杰金病)期。二、讨论1.概述：在外科病理学中，原发性恶性脾肿瘤根据其组织起源不同主要分为3大类：(1)起源于脾窦内皮细胞的恶性肿瘤，如脾血管肉瘤(又称恶性血管内皮瘤)等。(2)起源于脾被膜及小梁支架的纤维组织的恶性肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤等。此类最为罕见。(3)起源于脾脏淋巴组织的恶性肿瘤，其中主要包括何杰金及非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma,简称NHL)等。此类占脾原发性恶性肿瘤的2/3以上。属于淋巴结外淋巴瘤的一种。而恶性淋巴瘤晚期累及脾脏则不属于此范畴。1931年Kaumhber报道了首例1。

4、2.临床表现：脾原发性恶性淋巴瘤一般发生于中年及老年，男性发病率高于女性。早期多无特殊症状，随病程进展可出现左上腹痛、脾肿大及局部压迫症状，甚至消瘦、乏力、贫血等恶性肿瘤晚期表现，少数发生脾破裂而就诊，早期诊断不多。因此，对于脾不规则肿大，无长期发热、脾功能亢进者，且无全身浅表淋巴结肿大时应考虑此病，临床常用影像学检查包括B超，CT，MRI及选择性脾动脉造影均有诊断意义。但大多数病例的确诊仍需要依靠手术证实和病理诊断。而骨髓检查及淋巴结活检却不足以诊断本病，有助于鉴别诊断。3.诊断：脾原发恶性淋巴瘤的诊断标准是，脾肿大为首发症状；脾切除证实肿瘤仅局限于脾脏内或伴脾门淋巴结受累，而无腹腔淋巴结和

5、浅表淋巴结肿大；手术后6个月内无其他部位相同类型的恶性淋巴瘤证据，或相同表型的淋巴细胞白血病血像(淋巴瘤白血病)2，3。由于淋巴瘤是多中心性发生的全身性疾病，以脾大为首发症状者约1%，需首先排除此情况，才能诊断原发脾肿瘤。也曾有学者认为应称为原发于脾脏或主要累及脾脏的恶性淋巴瘤似乎更为合理。4.病理类型：脾原发性恶性淋巴瘤大体病理分4型：(1)均匀弥漫型。(2)粟粒结节型。(3)多肿块型。(4)巨块型。较大的肿瘤结节内有时出血坏死明显。镜下病理组织结构可分为弥漫型和结节型。肿瘤多起源于B淋巴细胞，少数起源于T淋巴细胞，真性组织细胞性淋巴瘤极罕见。由于恶性淋巴瘤是人体唯一最大的一组免疫系统肿瘤，

6、是由10多种不同的疾病实体所构成的一组异源性恶性疾病。到目前为止已对本病提出了很多种不同的病理学分类方法，并且随着近代免疫学、组织化学、组织培养、电镜及分子生物学等新技术的应用发展，还在不断补充完善。为了便于病理与临床沟通，适合临床制订治疗方案，又根据肿瘤细胞分化程度将NHL分为低度恶性，中度恶性及高度恶性3大类型4，5。5.临床分期：一般采用Ahmann的3期分级法：期-肿瘤组织完全局限于脾脏内。期-肿瘤累及脾门淋巴结。期-累及肝脏或腹腔淋巴结。6.治疗原则：通常认为原发于内脏的恶性淋巴瘤预后较好，故对于本病应以手术切除脾脏为主要手段。术中注意脾包膜的完整，同时清扫胰尾、脾门处肿大的淋巴结，

7、探查腹腔及腹膜后淋巴结，取样送检。避免挤压脾脏或自家血回输，以免引起肿瘤转移。术后辅助化疗、放疗。由于手术切除了原发肿瘤病灶，有助于恢复机体免疫力，提高对化疗、放疗的敏感性。在制订治疗方案时，应根据NHL病人的组织学分型、细胞分化程度、临床分期，并结合病人年龄，身体一般状况、治疗目的及有效性等因素综合考虑。从临床治疗实际出发，一般常将NHL分为两大组：一组是低度恶性淋巴瘤；另一组是中度及高度恶性淋巴瘤。无论治疗与否，低度恶性组中高达50%的病人，在数年内可转化为中度、高度恶性淋巴瘤。概括地说，对于进展缓慢并具有很大惰性的低度恶性NHL尚未找到一种标准的治疗方案，有希望的联合化疗方案是使用Pro

8、MACE-MOPP，具有较高的完全缓解率。而对于增殖迅速、致命性高的中、高度恶性NHL使用强烈联合化疗，其治愈性治疗的主要根据是肿瘤对最初的联合化疗非常敏感，其生存曲线呈两相的，前2年具有迅速的死亡率，而后却形成一水平线。这也是NHL不同分化程度预后的矛盾性。常用于中、高度恶性组的代表性联合化疗方案有4种：MACOP-B；ProMACE-Cyta BOM(21 d一周期)；m-BACOD(28 d一周期)；CHOP(2128 d一周期)。另外还有应用单克隆抗体-干扰素治疗5。对于不同病理分类、临床分期的NHL选择不同的术后放疗计量和范围，其放疗效果也不相同。一般除脾区局部照射外应再加一个淋巴引

9、流区的照射，剂量一般以3035 Gy为一疗程，共56周6。也有认为对于早期原发脾NHL术后不需进行放射治疗，仅选择适当的联合化疗方案。7.预后：脾切除加化疗、放疗的总5年生存率约31%，其中和期预后较期好，5年生存率可达45%。有报道术后生存2327年的。由于症状多出现在晚期，临床报告第期病例很少，预后不佳。1971年Skarin等报道，脾原发恶性淋巴瘤术后发生慢性白血病血像，但其预后较一般白血病为好7。本例病人因其他疾病就诊，尚无脾肿瘤症状，得以早期发现、早期治疗。手术证实为Ahmann 期。术后辅以化疗，预后应较好，需随访观察。作者单位：徐大华(100053北京，首都医科大学宣武医院普外科)孙家邦(100053北京，首都医科大学宣武医院普外科)参考文献1，夏穗生.现代脾脏外科学.南京：江苏科技出版社，1990：47-48.2，陈忠年，沈铭昌，郭慕依.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997：229.3，陈文杰，陈辉树.造血系统疾病病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：117-118.4，刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：1227-1301.5，Bennett JC, Plum F. Cecil