下支持带法外眦成形术——一种新的技术

1、    下支持带法外眦成形术 一种新的技术        外眦成形术用于再造、美容外科，以保证下睑、外眦的正常位置。其术式有多种，均有改善睑功能及外形之功效。仔细分析病人的局部解剖是决定术式的主要因素，包括骨性眶、眼球突出程度、眼裂对称性、下睑板韧带的完整性。从解剖上看，外眦韧带更确切地说应叫外侧支持带(1)。外支持带是将上、下睑板连接到位于眶外嵴内侧、眶隔深面的Whitnall氏结节上的纤维结构。其上方与提上睑肌的外角融合， Lockwood氏悬韧带从下方汇入其中

2、后弯向后方，止于Whitnall氏结节，前面则是眶隔前、睑板前轮匝肌外侧的融合部，后方是外直肌的节制韧带。以上结构组成外支持带。 1眶周区的解剖学，包括外眦韧带通过分析病人的解剖，全面理解下睑移位的病因学决定术式。作者早期的经验是，对麻痹性、瘢痕性、机械性睑外翻、睑成形术后下睑移位采用睑板剥离外眦成形，该术式由横向睑短缩和外侧睑支撑(用或不用皮肤、软骨、粘膜)所组成。它分开外眦角，选择性松解下睑，使眼裂横径变小，然而，它可导致下睑外侧部分和眼角的畸形。为降低睑板剥离术后眼外形缺陷的发生率，出现了真皮轮匝肌旗形瓣法外眦成形术。该术式有助于眼球突出的整复和减少骨性眶容积，亦即软组织与骨性眶的分离。

3、它不分开外眦角而是将去表皮的真皮肌肉旗形瓣作为下睑的延伸，它维持了眼裂的横径，同时完成了下睑收紧和外眦悬吊。其适应证为由创伤、颅面畸形、眼成形术后等所致的下睑移位，也可用于需行睑收紧的美容性睑成形术。但因位于上下睑之间的切口形成一极窄的皮桥，术后水肿时间较长。下支持带法外眦成形用于需要行下睑紧缩的美容性睑成形术，它可减少由睑板剥离，真皮轮匝肌旗形瓣术后所致的下睑、外眦继发畸形。本术式也适用于矫正后天性外眦畸形和睑成形术后下睑移位。1技术通过上睑成形术切口的外侧半入路，从眶外缘至眶下缘外侧切开，形成一皮肤肌肉瓣，暴露出位于眶隔深面的下睑外侧脂肪团，可紧贴外支持带的下缘，为更好的暴露外支持带，可将

4、该脂肪团去除。外支持环下缘与下睑板的扩展部相邻，辩认出外支持带的下睑部分(2)，将它提起，剪开(3)，使下睑完全从眶外缘上游离下来，使之可自由移动。若将外支持带的上睑部分提起向外牵拉，可见到上睑水平短缩，出现机械性睑下垂。用带4-0 Polyde k线的ME-2号双针由外向里穿起被离断的包含外支持带下半部的复合结构，然后双针由内从断端外缘向外穿过原先的线下返回，拉紧，直视结膜以免穿透。将外支持带缝合到位于眼球水平凝视时平瞳孔上缘水平的眶外缘骨膜上，先不打结，以便通过外侧入路将外侧眶隔脂肪、有时甚至将中央团脂肪切除。当下睑松弛时，可经结膜入路切除内、中脂肪团。收紧缝线，打结，确保外支持带的新位置

5、位于眶外嵴内侧，手术结束。下睑应盖住角膜下缘12mm，呈过矫状态，26周后因缝线松弛下睑位置会更正常。如本术式双侧同时进行则应注意对称，最后缝合上睑切口皮肤。当下睑皮肤松弛需去除时亦可用本术式。外眦成形步骤同前，当下睑固定到新位置后再行标准的皮肤肌肉瓣或皮瓣法下睑袋成形术。当下睑松弛极微、位置良好，或病人呈负性矢量(negative vector)时，外眦悬吊术足以提供下睑支持，不必将外眦从眶外嵴上松解下来即可将下睑收紧，对这些病例，可用止血钳夹住外支持带的下半部后以双针穿过它，将它挂在眶外缘内侧骨膜下，其高低等于水平凝视时瞳孔上缘的高度，将线结收紧后即可起到提升、紧缩下睑的作用。双侧同时手术

6、时注意保持对称。2将外眦支持带劈开两半3固定切断下半支持带2讨论从普通的外眦成形术发展而来的下支持带法，外眦成形术能提供外眦支持、保持恰当的下睑外形；重睑切口入路，减少瘢痕，缩短愈合时间，也容易进入外侧脂肪团，并使经结膜入路的下睑脂肪切除变得更容易。术前须正确测定病人的软组织、骨性轮廓，包括侧面观的矢量分析，以决定有无必要行外眦成形以及选择最佳术式。所谓矢量分析是指眼球最凸点与下睑和颧突起之间的关系，是通过病人的侧面观来评估的。若眼球突出于下睑和颧骨之间，谓之负性关系，当相反时谓之正性关系。存在负性矢量者有巩膜显露，需行各种睑成形技术。包括传统的肌肉切除、外眦成形、睑水平紧缩术。睑成形术后睑位

7、置异常的易发因素包括：肌张力低下/退行性改变、颧骨发育不良、眶浅、甲状性眼病、单侧高度近视、二次睑成形者。有负性矢量和轻度下睑松弛的年龄患者行外眦成形术，可降低皮肤切除率，减少巩膜显露、外眦圆钝、下睑外翻的发生率，并可延长下睑手术效果，产生外眦上提的美容效应。对年老病人，不管有无负性矢量，下支持带法外眦成形术有助于抵消下睑结构包括外眦韧带的退行性改变。真皮轮匝肌旗形瓣法外眦成形术虽也能做到这点，但在行上下睑联合成形术时介于上、下睑之间的组织瓣蒂部过窄，是其缺陷。该法经常被用于二次再造术，并为下睑外侧瘢痕松解提供入路，它可用于眼球突出病人的整形，如甲状腺性眼病和高度近视。外眦的位置定在将下支持带

8、缝合在瞳孔上缘水平时的高度。这样术后近期有过矫效果，26周后下睑位置会趋自然。术后可能出现不对称性松弛，但一般于46周消失。下睑位置不对称可能是由于解剖上的不对称所致，须对病人作相应的解释。缝线周围偶有异物反应，可被病人摸到，有时可透过薄薄的上睑看到，异物反应须812周或更长时间才能消失。若缝线穿过结膜将会产生结膜肉芽肿。其它并发症包括：泪腺囊肿、表皮囊肿、球结膜水肿、轻微感染、外眦畸形，所有这些并发症都较轻微，容易矫治。术后57天，病人会感到外眦过紧，眨眼时更明显，该症状待数周后水肿消退，组织松弛后将改善。3小结对有负性矢量且要求行美容性睑成形术者，我们常规做下支持带法外眦成形术以行外眦固定或外眦成形，本术式避免了水平睑短缩术和真皮轮匝肌旗形瓣法外眦成形术的缺点，是美容外科的理想术式。本术式从上睑切口入路，下睑无任何切口。实际上，我们还将它更多地应用于选择性的重建术，其适应证正不断扩大。摘自：Glenn W, Jelks MD, Paul M, et al. The inferior retinacular lateral