低强度红激光局部照射对冠状动脉成形术后再狭窄防治的初步临床探

1、    低强度红激光局部照射对冠状动脉成形术 后再狭窄防治的初步临床探讨        【摘要】目的探讨一定能量密度的低强度红激光对经皮冠脉成形术(PTCA)后再狭窄的预防作用。方法55例PTCA的患者随机分成单纯PTCA组（对照组）29例和PTCA加冠脉内局部低强度红激光照射组（治疗组）26例，照射的能量密度为0.9J/cm2。随访终点为术后6个月。结果所有PTCA术后血流均达到TIMI 3级，残余狭窄在30%以下，无发生严重并发症。到随访终点，治疗组有4例患者，

2、对照组有7例患者复发心绞痛（P0.05）；39例患者术后半年进行冠状动脉造影复查，治疗组有1例患者，对照组有5例患者出现再狭窄（P<0.05）；两组之间冠脉内径下降幅度差异有显著性（P<0.05）。另外16例患者因无临床症状，活动平板试验阴性而未再进行冠脉造影。无1例发生急性心肌梗死或需冠状动脉搭桥术。结论低强度红激光局部照射对冠脉成形术后再狭窄有预防作用，确切的疗效有待于大规模临床试验明确。【关键词】血管成形术，气囊，激光辅助；冠状动脉疾病 Primary clinical evaluation of intracoronary low power red laser illum

3、ination for prevention of restenosis following coronary angioplastyCHEN Jiyan，LI Guang，ZHOU Yingling（Guangdong Provincial Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080, China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the role of a certain density of low power red laser for prevention of restenosis following co

4、ronary angioplasty. Methods55 patients were divided randomly into tow groups: PTCA group (control group) and PTCA plus intracoronary low power red laser illumination group (treatment group). The density of red laser illumination was 0.9 J/cm2. All patients received clinical follow-up and some of the

5、 patients received repeated coronary angiography within 6 months. ResultsTIMI 3 flows were achieved in all cases and residual stenosis was less than 30%. No severe complications were found. At the end of 6 months follow-up, there was 4 cases in treatment group and 7 case in control group experienced

6、 recurrent angina respectively. 39 patients received repeated coronary angiography. Of which only one case in treatment group but five patients in control group expressed restenosis. There were significant differences in amplitude of decreasing in minimal lumen diameter between tow groups. The other

7、 16 cases who didnt received repeated coronary angiography remained symptom-free with negative treadmill exercise test. No major clinical events were found in all cases during follow up.ConclusionLow power red laser illumination can achieve low restenosis rate after percutaneous coronary interventio

8、n without complication. However, a large randomized study is necessary to further evaluate its clinical efficacy.【Key words】Angioplasty,balloon,laser-assisted; Coronary disease经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）后有30%40%的患者在6个月内发生再狭窄，严重影响了其疗效。低能量红激光照射具有一种非热效应的生物刺激作用1，可以促进细胞的增生和组织的修复。本研究旨在对红激光局部照射预防PTCA术后再狭窄的作用进行临床实验评价

9、。资料与方法1. 临床资料：选择19971999年在我院进行PTCA或（和）支架植入治疗的冠心病患者55例，年龄4174（55.65±8.53）岁，全部为男性。入选标准：冠状动脉狭窄程度均75%、血管内径在2.53.5 mm之间、左室射血分数（LVEF）在30%以上。临床有确切依据证实有心肌缺血或者心肌梗死超过2周。其中对照组29例，治疗组26例；年龄分别为(51.45±5.28)岁和(53.26±4.40) 岁;不稳定和稳定性心绞痛分别为18、11例和16、10例；合并心肌梗死分别为9例和10例；合并高血压分别为6例和9例；高血脂分别为18例和15例；糖尿病各为

10、1例；吸烟分别为19例和23例。对照组和治疗组多体位冠状动脉造影显示，冠状动脉单支病变各为9、7例，双支病变各为13、10例，三支病变各为7、9例，合并左主干病变2例。55例患者共干预血管68支；其中对照组和治疗组的干预病变位于左前降支各为17、14支，位于右冠状动脉各为8、10支，位于左回旋支各为7支，位于静脉桥各为3、2支。按照ACC/AHA冠状动脉病变分型标准，上述二组A型病变各为7、5支，B型病变各为12、10支，C型病变各为16、18支。对照组、治疗组的原发病变各为27、25支，支架内再狭窄各为9、7支，支架植入各17、15支，两组间差异无显著性（P0.05）。2.冠状动脉介入治疗方

11、法：所有患者按照完全随机方法分配进行PTCA或PTCA加激光照射。在PTCA术前均进行冠状动脉造影。PTCA术后出现血管回缩，残余狭窄30%或出现内膜撕裂的患者进行支架植入术。共植入支架32个，选用支架为V-Flex（Globle Therapeutic com.）18个、Multilink（Guildant com.）9个、Bestent（Medtronic com.）4个和NIR（Boston Scientific com.）1个。在PTCA术或支架植入后即刻给予冠状动脉内局部低强度红激光照射。采用Globle Therapeutic公司提供的带有200 m光纤和头端可以同轴辐射样发射激光

12、的球囊导管，激光球囊大小2.53.5 mm×20 mm。激光输出功率10 MW。连续照射3次，每次照射1 min，间隔1 min。激光球囊内压力维持在24 atm。对于支架植入的患者，于支架植入前照射局部血管1次60 s，然后进行支架植入，并于支架植入后再照射2次，每次间隔1分钟。总的照射能量密度为0.91.0 J/cm2。分别于PTCA术前后、支架植入术后和激光照射后，按照相同投照角度重复冠脉造影，通过DSA系统，造影机自带软件测定各阶段血管最小内径、近段正常血管参照内径，计算靶病变狭窄程度，并进行电影或光盘记录，以便于随访时对照。3.术后处理：所有患者在PTCA术后测定凝血活酶激

13、活时间（ACT），当ACT180 s时行股动脉拔管，并口服阿司匹林0.3 g、每日1次，30天后改为0.1 g、每日1次，长期应用；支架植入的患者加用抵克力得0.25 g、每日2次，30天后改为0.25 g、每日1次，继续应用2周后停药；血胆固醇水平超过4.63 mmol/L的患者应用他汀类降脂药。术后每个月进行心电检查和临床随访评价。6个月后进行活动平板和冠状动脉造影检查。冠状动脉造影采用原投照角度进行，进行测定血管最小内径和狭窄程度，以狭窄程度50%作为再狭窄的标准。结果在所有干预的68支病变血管中，原发病灶经单纯PTCA治疗的20支；因PTCA术后出现弹性回缩，残余狭窄30%，或内膜撕裂

14、需植入支架的32支；因支架内再狭窄行球囊扩张的16支。其中总共33支血管在PTCA术后均进行低强度红激光冠脉内局部照射。所有PTCA术后狭窄均显著改善，血流达到TIMI 3级，残余狭窄在30%以下。术后患者恢复良好，无1例发生严重并发症包括急性心肌梗死、急症冠状动脉搭桥术（CABG）或再次介入以及死亡等。术后平均住院时间（4.25±0.65） d。所有患者术后均进行了密切的临床随访，随访率100%。随访终点为再次出现心绞痛、心肌梗死或再次冠脉血运重建术，或者随访时间截止到术后6个月。到随访终点，对照组有7例(24.14%)、治疗组有4例(15.38%)，总共11例再次发生心绞痛;活动

15、平板阳性者，对照组9例（31.03%）、治疗组5例（19.23%）。但经冠脉造影显示，治疗组只有1例患者为原激光照射部位血管发生再狭窄（90%），给予再次的PTCA和支架植入；其余3例患者原干预血管未发生再狭窄（狭窄程度均在50%以下），引起心绞痛的致病血管为原未干预的血管病变加重或出现新的病灶。治疗组有5例患者冠脉造影显示为原干预部位出现再狭窄，另外2例的心绞痛症状为原未干预的血管病变加重或出现新的病灶。在随访中，无1例发生急性心肌梗死或需行CABG。共有39例（70.91%）患者术后进行了冠状动脉造影复查，其余16例患者因无临床症状，活动平板试验阴性，而未再次进行冠脉造影。冠脉造影随访：对

16、照组19例（65.52%）,再狭窄为5例（17.24%）, 冠脉内径下降幅度为（43.27±8.75）%;而治疗组上述各项分别为20例（76.92%）、1例（3.85%）和(30.58±7.64)%;二组比较，P<0.05。讨论最近，血管内皮细胞的剥脱和修复障碍在再狭窄的形成方面所起的作用越来越受到重视2，对再狭窄的研究已转向促进血管内皮细胞的修复和功能恢复方面。各种血管内皮生长因子的应用由于受到全身给药的剂量和副作用以及局部给药的方法学限制而难以开展3。转基因治疗和病变局部或支架外表面血管内皮细胞的种植由于技术要求高、过程复杂和成功率低而受到很大限制4,5。低强度红

17、激光照射具有一种非热效应的生物刺激作用，可以提高细胞的活性和损伤组织的修复1。离体和在体的实验研究表明，一定能量密度的低强度红激光照射可以提高内皮细胞的粘附性和沉积性，促进血管内皮细胞的增殖和损伤后的修复和功能恢复6,7。在体的动物实验显示，正常血管损伤后给予一定能量密度的红激光局部照射，可以显著抑制血管内膜的增生肥厚，改善血管重塑的建立，减少血管狭窄的程度8，并在动脉粥样硬化血管成形术后应用低强度红激光照射的实验中，疗效得到进一步验证9，同时未见严重并发症存在。在以上研究基础上，我们进行了低强度红激光冠脉内局部照射的临床应用对照研究。病例包括新发病变、支架内再狭窄病变以及静脉桥内再狭窄病变。

18、同时结合冠脉内支架植入进行预防再狭窄的临床研究。所使用的低压（24 atm）激光球囊保证了激光源的中心性和血管壁接受照射的均匀性。按照实验证实有效的照射剂量8,9，于PTCA或支架植入术后给予低强度红激光局部照射，总的照射能量密度为0.91.0 J/cm2。为避免连续照射时间过长对血流过久的阻断，我们根据低强度激光照射的累积效应，将照射方式定位间隔照射，每次照射60秒钟，间隔1分钟，连续照射3次。总的照射能量密度仍然维持在0.91.0J/cm2。结果显示，所有患者手术均获得成功，即刻效果良好，未见严重并发症出现。术后患者接受常规冠心病二级预防药物治疗，并进行6个月密切的临床随访。在随访过程中，

19、无1例发生急性心肌梗死或需行CABG的患者。在我们的随访研究中，共有39例患者进行了冠脉造影复查，冠脉造影随访率达到70.91%。与对照组相比，治疗组再狭窄率显著降低，到随访终点，血管内径减小幅度明显低于对照组。激光组有6例患者由于术后恢复良好，无胸痛发作，同时次极量活动平板检查未能诱发缺血改变而未进行冠脉造影复查，临床无再狭窄的临床指征。以往文献报道支架内再狭窄的患者再次进行介入治疗后，再次再狭窄的发生率高达35%85%10,11。在我们的病例中，有7例患者为支架内再狭窄，其中2例为静脉桥内狭窄，经PTCA和支架植入后发生静脉桥支架内再狭窄。这7例支架内再狭窄患者均进行了再次PTCA术和低强

20、度红激光局部照射，术后6个月均进行了冠脉造影复查，结果显示所有支架内照射部位血流通畅，未见新的再狭窄发生。而对照组9例支架内再狭窄患者经再次PTCA后6个月内复查造影显示，有3例出现新的再狭窄，两组之间差异有显著性。由于本研究病例数相对较少，因此，低强度红激光局部照射预防冠脉介入血运重建术后再狭窄的确切疗效，有待于更大规模的临床前瞻性随机对照研究来进行评价。 作者单位：陈纪言（广东省心血管病研究所，广州，510080）李光（广东省心血管病研究所，广州，510080）周颖玲（广东省心血管病研究所，广州，510080）杨向太（广东省心血管病研究所，广州，510080）罗建方（广东省心血管

21、病研究所，广州，510080）谭宁（广东省心血管病研究所，广州，510080）李瑜辉（广东省心血管病研究所，广州，510080）陆骊工（广东省心血管病研究所，广州，510080）参考文献1，Karu TI. Photobiological fundamentals of low power laser therapy, IEEE Journal of Quantum Electronics, 1987, 23:1703.2，Meurice T, Vallet B, Cauters C, et al. Role of endothelial cells in restenosis after c

22、oronary angioplasty. Fundam Clin Pharmacol, 1996,10:234-242.3，Van Belle E, Maillard L, Tio FO, et al. Accelerated endothelialization by local delivery of recombinant human vascular endothelial growth factor reduces in-stent intimal formation. Biochemic-Biophys-Res-Commun, 1997, 235:311-316.4，Van Bel

23、le E, Tio FO, Chen D, et al. Passivation of metallic stents after arterial gene transfer of phVEGF-165 inhibits thrombus formation and intimal thickening. J Am Coll Cardiol, 1997, 29:1371-1379.5，Rogers C, Parikh S, Seifert P. Endogenous cell seeding: remnant endothelium after stenting enhances vascular repair. Circulation, 1996, 94:2909-2914.6，Kipshidze N, Keelan MH, Nickolachik V, et al. Impact of red laser light on restenosis. In: Waksman R, King SB, Crocker IR, eds. Vascular brachytherapy. The Netherlands, Nucletron BV, 1996. 165-175. 7，Karu TI, Pyatibrat LV, Kalendo GS, et al. Eff