健康风险评估调查问卷(试行版)_20140626

1、东软熙康健康科技有限公司 Neusoft Xikang Healthcare Technology Co., Ltd. 熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷尊敬的先生、女士：欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“”，谢谢合作！填表说明：1. 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。2. 填写调查

2、表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3. 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。4. 有选择项的，请在相应位置上打“”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他_”项的横线上。5. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。6. 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。 感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！01基本信息姓    

3、名 出生日期年    月    日性  别 男   女婚姻状况 未婚    已婚    其他 联系电话邮箱地址文化程度： 小学    初中 高中及中专 大专及本科 研究生以上 职业：国家机关人员 专业技术人员 商业服务行业人员 生产运输设备操作人员 水利业生产人员 军人 其他 02个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗1型糖尿病是 否（ ）年 是 否2型糖尿病是 否（ ）年 是 否高血

4、压病是 否（ ）年 是 否高脂血症是 否（ ）年 是 否冠心病（心绞痛、心肌梗塞）是 否（ ）年 是 否脑卒中（脑梗塞、脑出血）是 否（ ）年 是 否哮喘是 否（ ）年 是 否慢支/肺气肿/肺心病（COPD）是 否（ ）年 是 否恶性肿瘤（肿瘤名称）是 否（ ）年 是 否其他慢性疾病（疾病名称） 是 否（ ）年 是 否03疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤2.母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤3.兄弟姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤4.子女糖尿病高血压冠心病/心绞

5、痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤6.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？7.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？04吸烟 1 您吸烟吗？吸烟（继续回答第2-3题）已戒烟（继续回答第2-4题）不吸烟（跳至回答第5题）2您平均每日吸烟量约为_支 3您开始吸烟的年龄为_岁 4您开始戒烟的年龄为_岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答5您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？几乎每天  平均每周4

6、-5天  平均每周1-3天  平均每周1天  否  不清楚6您被动吸烟的场所：家庭、工作场所、公共场所05膳食习惯食物名称平均食用次数每次食用量食物量描述每天次/每周谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）  两1碗米饭2两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）  两粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）  两1匙0.4两/20克肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）

7、60; 两1副扑克牌大小2两/100克禽肉及制品  两1副扑克牌大小2两/100克鱼及水产品  两1副扑克牌大小2两/100克蛋类及制品  两1个鸡蛋1两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）  两1袋牛奶4两/200克1杯酸奶2两/100克大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）  两1匙0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）  两1块豆腐4两/200克豆浆  两1杯豆浆4两/200克坚果  两一把1两/50克新鲜

8、蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等  两1碗炒熟的青菜6两/300克新鲜水果  两1个苹果4两/200克平均每天摄入的烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均每天的食盐摄入量 克1匙油10ml1控盐勺=2克平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶500ml您每周有几天吃早餐？                多于5天    45天   

9、0;23天    少于2天您喝酒吗？ 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）    喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？红酒_次/周，_两/次；黄酒_次/周，_两/次；啤酒_次/周，_两/次；白酒_次/周，_两/次；其他_次/周，_两/次。 06运动 请回忆您在过去一周内的身体活动情况1重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周     天每天    

10、0;分钟2中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周     天每天     分钟3轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）每周     天每天     分钟4极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天_小时5. 了解最近一周体力活动情况的目的 对某些检测指标的影响  评价心功能 计算饮食量07睡眠1过去一周您自我感觉总体睡眠质

11、量如何？非常好    尚好    不好    非常差2过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？        _小时3过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？不用服用     每周平均不足一次  周平均1或2次    每周平均3次或更多4. 了解最近一周睡眠的目的是？ 对某些检测指标的影

12、响  08心理状况1我很快乐完全不符合  比较不符合  一般  比较符合  完全符合2我对将来充满希望完全不符合  比较不符合  一般  比较符合  完全符合3即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤完全不符合  比较不符合  一般  比较符合  完全符合4我感觉孤独完全不符合  比较不符合  一般 &

13、#160;比较符合  完全符合5我经常感觉压抑或沮丧完全不符合  比较不符合  一般  比较符合  完全符合6我容易情绪激动完全不符合  比较不符合  一般  比较符合  完全符合7我生活节奏很紧张完全不符合  比较不符合  一般  比较符合  完全符合8我工作压力很大完全不符合  比较不符合  一

14、般  比较符合  完全符合9. 我缓解压力的态度主动寻求缓解 被动完成缓解10.我缓解压力的方式发泄 运动 娱乐 喝酒 自暴自弃 上网 聊天旅游 探亲访友 睡觉09居住环境1您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近） 是        否2您经常自己炒菜做饭吗？ 每周少于1次   每周1-3次   每周4-7次   每周多于7次3您炒菜时经常把

15、油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？    是       否4您家中安装抽油烟机的排烟效果？                好       一般5您家中的冬季取暖方式是？