2016年医疗管理重点工作自查报告

1、县中医医院2016年医疗管理重点工作自查报告县卫计委：按照内蒙古自治区卫计委关于对医疗管理重点工作进行综合督查的通知文件要求，我院立即组织相关科室人员按照督查提纲进行了全面细致的自查，现将自查情况汇报如下：一、 对口支援1、我院对口支援镇卫生院，每周五派驻中级职称以上医生进行帮扶，技术指导25次、教学查房30次、病例讨论15例、培训人员60人次，接受进修人员6人次；2、帮助受援卫生院培养业务骨干及科室带头人，提高了医院管理水平及服务水平。3、帮助受援医院开展中医适宜技术5项。4、按照京蒙对口支援工作实施方案安排，呼伦贝尔市蒙中医医院对口支援我院，已签订对口支援协议，工作正在逐步开展中。二、我院

2、按照实施进一步改善医疗服务行动计划实施方案的要求，制定了年度工作计划及实施方案;按照医院制定的实施方案开展工作:1、改善门诊服务，优化诊室布局，合理分布就诊科室及检查科室2、保持环境整洁，严格禁烟，设置标示醒目。3、为患者提供便民服务措施，比如轮椅、饮用水等。4、节假日门诊不休息，满足患者就医需求5、及时救治危重患者，先救治、后交费6、改善患者住院条件，为患者提供整洁、安静、安全的环境7、落实患者安全措施，执行核心制度。三、我院已开展临床路径管理工作，实行临床路径的科室有7个，实施的病种有16种，路径管理使用纸质路径表单。四、优质护理方面，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。1.

3、高度重视护理人力资源配置，根据科室疾病特点和护理工作量，合理配置护士，优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措施，有机动护理人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护士根据层级负责病人，体现能级对应五、重点专科方面1、我院制定了重点专科建设发展计划，成立了重点专科建设指导委员会，院长任主任，分管院长任副主任，下设办公室在科教科2、对重点专科政策资金优先投入，人员优先进修，设备优先购置；3、针灸推拿科现已通过自治区级重点专科评审，打

4、算申报国家级重点专科。4、重点专科新技术通督平衡疗法治疗腰椎间盘突出症正申报国家专利。5、重点专科建设以来，开展新技术、新项目5项，门诊就诊患者增加5%，住院患者增加8%。六、医疗质量安全整改情况1、健全了医疗质量及安全管理方案与考核标准，完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。2、加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必

5、达95%以上。3、存在问题：某些医疗管理制度还有落实不够的地方。对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。抗菌药物的应用仍存在不合理的现象，外科围手术期预防用药不合理。住院病历书写中还存在病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，记流水帐等问题。以上问题将对照内蒙古自治区医疗机构质量安全检查实施方案（2014年版）进一步持续改进。七、加强限制临床应用医疗技术日常监管方面1、建立了医疗技术临床应用管理制度，2、按照手术分级要求，对医

6、师进行手术授权，实施动态管理。3、对拟开展的限制临床应用的医疗技术，对照国家及自治区下发的医疗技术管理规范进行自我对照及评估，对符合开展要求的医疗技术已经向上级卫生部门进行了备案。八、药物临床使用管理方面1、制定了抗菌药物品种、品规目录，对类切口手术预防使用抗生素比例及微生物送检率制定了考核指标；2、制定了辅助用药临床使用目录，建立了辅助用药分级使用管理制度，每月抽取门急诊处方30张，出院病历30份进行辅助用药专项处方点评，对不合理使用及越级使用的医生给予处罚。3、一类精神药品管理方面，相关人员职责明确；贮存设施配备符合要求；有管理制度及记录；台帐记录和帐、物相符。 九、我院按照医院感染管理规

7、范开展院感管理工作。每年按照要求设立医院感染工作计划，按照计划开展具体工作：1、每年定期开展两次医院感染培训；2、每季度开展一次医院感染监测，包括环境物表、手卫生、器械、手术室空气等项目；3、积极参与医院成立的医院安全质量管理小组工作，每日早上开展查房工作，对于科室的感控工作存在的不足之处进行现场办公现场解决；4、对医疗废物进行专项管理，狠抓医疗废物与生活垃圾混装、分类错误等行为，绝对禁止医疗废物倒卖行为，并与保洁员签订责任状，具体责任到个人。5、与护理部联合开展医护人员无菌操作督查工作，并建立处罚制度并有效执行。6、积极推进手卫生工作开展，努力提高医务人员手卫生依从性。7、普及医护人员紫外线灯使用知识，合理使用紫外线灯，做好环境物表消毒及病房终末消毒，并进行随时抽查。8、随时抽查各个病区一次性用品及灭菌用品的有效期，禁止过期物品