内科常见疾病鉴别诊断

1、内科常见疾病鉴别诊断短暂性脑缺血发作1、局灶性癫痫: 癫痫发作常为刺激性症状, 如抽搐、发麻症状, 常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性, 脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（ 如癫痫波等）, 有助鉴别。2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史， 发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。3、内耳眩晕症: 常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外, 很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降, 一般起病年龄较轻 （ 如梅尼埃症） 。内耳眩晕症还见于良性位置

2、性眩晕。脑梗死 （ 脑血栓形成）（ 腔隙性脑梗死）（ 脑栓塞 ）1、脑出血: 脑出血常起病于活动时, 有高血压病史, 起病发展较快, 可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见 高密度出血灶。2、脑栓塞: 起病急 , 多见于风湿性心脏病患者, 可突然发生意识丧失, 但恢复较快 , 脑脊液检查正常,CT 脑扫描可见低密度影, 可资鉴别。3、颅内占位性病变: 特别是某些硬膜下血肿, 脑脓肿 , 脑肿瘤也可呈卒中样发病 , 表现偏瘫等局限神经功能缺失症状, 有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI 检查不难鉴别。脑出血 / 蛛网膜下腔出血:1、蛛网膜下腔出血

3、起病急, 多见于青年, 常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性可有动眼神经瘫痪, 脑脊液压力增高, 呈血性 , 脑血管造影可发现有动脉瘤等, 可助诊断。2、脑栓塞起病急, 多见于风湿性心脏病患者, 可突然发生意识丧失, 但恢复较快 , 脑脊液检查正常,CT 脑扫描可见低密度影, 可资鉴别。3、脑血栓形成发病较缓慢, 多见于老年人, 常有动脉粥样硬化病史, 一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低 密度影 , 可鉴别。4、颅内占位性病变: 特别是某些硬膜下血肿, 脑脓肿 , 脑肿瘤也可呈卒中样发病 , 表现偏瘫等局限神经功能缺失症状, 有时颅内高压症状并不明

4、显,CT/MRI 检查不难鉴别。椎基底动脉供血不足1、梅尼埃病又称内耳眩晕病, 是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍, 引起膜迷路水肿 , 导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕, 波动性耳聋 , 耳鸣为 3 个主征。眩晕可1在任何时间突发, 呈旋转性, 较剧 , 不能行走或站立, 闭目静卧可以缓解, 常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天, 发作与颈部活动无关 , 冷热试验可见患侧前庭功能减退, 听力检查为感音性耳聋, 影像学检查无颈椎病表现,TCD及BAE瑞查有助鉴别。2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成, 临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞

5、咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性,持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相关, 当某一特殊头位时, 突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见；水平性或旋转性眼球震颤，持续1020s。反复试验可 逐渐适应不再出现眩晕与眼震, 听力和前庭功能测定正常, 无神经系统定位体征。胸腔积液1、漏出液多呈草黄色, 细胞数较少, 细胞以淋巴细胞为主,ph 呈弱碱性, 葡萄糖水平不低, 常见于充血型心衰, 肝硬化 , 肾病综合征等疾病。2、渗出液Light 标准 :1. 胸液 /血清蛋白质比率> 0.5;2.

6、 胸液 /血清 LDH比率> 0.6;3. 胸积液LDHK平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一 条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤结核性积液多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸 水呈草黄色,Ph值小于7. 3,葡萄糖水平降低，ADA水平明显升高,月中瘤系列指标阴 性。恶性积液多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD试验阴性，可为血 性胸水,量多，抽液后生长较快,PH值升高,ADA无明显升高,月中瘤指标可升高。常见 于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。支气管哮喘1、心源性哮喘常见于左心心力衰竭, 发作时的症状与哮喘相似, 但心源性哮喘多有高血

7、压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰, 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。X线检查时，可见心脏增 大 , 肺淤血征, 心脏B 超和心功能检查有助于鉴别。2、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征, 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。3、COP位性发作可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征 ，COP应见于中老年,有长期吸烟和慢性咳嗽病史, 喘息常年存在, 有加重期, 有肺气肿体征, 而哮

8、喘多有过敏史 , 发病多有季节性。慢性支气管炎1、肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状; 咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显, 常因慢性支气管炎症状的掩盖, 长期未被发现, 应特别注意。2、支气管哮喘起病年龄较轻, 常有个人或家族过敏性病史; 气管和支气管对各种刺激的反应性增高, 表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄, 临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽, 发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多, 而喘息型支气管炎患者的痰中较少。3、支气管扩张有反

9、复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深, 病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。支气管扩张1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显, 痰为白色粘液泡沫状, 发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理 粗乱或肺气肿。2、肺结核早期肺结核患者咳嗽轻, 咯痰不多, 伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热 ，盗汗等症状。X线检查 病灶多在两肺上野。3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯

10、大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞， 周围可见浓密炎性阴影。4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。X线检查、CK纤维支气 管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。自发性气胸1、COP位性加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而 咳嗽、咳痰则相应较轻；COPDfe重期常以气彳g变化为诱因,以上感为先导,突出表现 为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是局限或单侧的, 两侧不对称, 而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的; 新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。2、肺大疱肺大疱发生发展非常缓慢, 临床表现一般比较

11、稳定;X 线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影, 复习比较往昔胸片病灶变化不大; 诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促 ，但体检和X线检查为积液 征而别于气胸。4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死, 都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别,X 线检查等可确诊。缓慢心律失常鉴别:1、药物所致的心律失常长期服用某些药物可引起心律失常, 如洋地黄类, 胆碱等药物 , 可出现室早, 房室传导阻滞, 窦缓等心律失常, 该患者无服

12、用此类心律失常药物病史 , 暂不考虑。2、电解质紊乱所致的心律失常严重的电解质紊乱可导致心律失常, 可表现为心率较慢, 患者无明显肝肾功能疾病史, 近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史, 可检查电解质排除诊断。3、甲功减退或阻黄引起的心律失常: 甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓, 但患者否认引起此类疾病的相关病史, 可完善相关检查后排除诊断。4、病态窦房结综合征: 该病由窦房结功能减退引起, 可产生多种心律失常, 可因心动过缓引起心脑供血不足的症状, 严重时可发生晕厥, 该患者目前无上述症状,暂不考虑。高血压 :1、肾实质性高血压: 包括急慢性肾小球肾炎, 糖尿病肾病, 慢性肾盂肾炎等

13、多种肾脏病变引起的高血压, 主要由于肾单位大量丢失, 导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS敷活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。2、肾动脉狭窄: 该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症, 反过来又可加重高血压 , 形成恶性循环, 该患者有长期高血压病史, 需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿, 入院查肾功能正常, 尿常规正常, 可查肾动脉B 超明确。3、肾上腺嗜铬细胞瘤: 临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白, 该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现, 可查肾上腺B 超排除。4、原发性醛固酮增多症: 患者多有长期高血压伴低血钾病史, 有肌无力、周期性麻痹、烦渴

14、、多尿等症状, 血压多为轻中度升高, 发作时血钾可降低, 可进一步查血醛固酮, 肾上腺 B 超明确。冠心病 （ 无症状性心肌缺血）1、风湿性心脏病: 风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史, 风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主, 临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状, 重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容, 可查心超排除诊断。2、扩张性心肌病: 该病起病缓慢, 主要特征是一侧心腔扩大, 心肌收缩力下降,产生充血性心衰, 常伴有心律失常, 心超心腔增大, 心肌收缩力下降, 可行心超检查,排除该诊断。3、肺源性心脏病: 原有慢性呼吸系统疾病史, 引起肺动脉压力增高

15、, 使右心扩张、肥大, 伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降, 甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史 , 暂不考虑。冠心病 （ 心绞痛 / 急性心梗 ）1、主动脉夹层分离: 典型表现为胸背部撕裂样疼痛, 疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化, 夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等, 部分病例累及冠脉出现类似心梗表现, 本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除, 必要时行胸部增强CT加以鉴别。2、急性肺栓塞: 多合并有深静脉血栓史或易患因素, 胸痛多为胸膜痛, 血 D-2聚体可明显升高, 心电图多为右室损伤表现, 与本病心电图及临床表现不符合。3、急性心包炎: 急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史, 表现为突发的持续剧烈疼痛和发热, 疼痛与呼吸运动相关, 体检可发现心包摩擦音, 心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR,WBCf高，心超可明确诊断。房颤 :1、风心引起的房颤: 风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤, 但该患者既往无风湿性关节炎病史, 除胸闷心悸外无胸痛, 无晕厥 , 无活动后气促表现, 入院查各瓣膜区未及杂音 , 暂不考虑, 可行心超检查鉴别。2、冠心病引起的房颤: 冠心病患者可合并