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屯留县农村特困人员供养对象申请审批表户主身份证号：姓 名性别年龄是否享受农村低保现住址（镇）村家庭住房家 庭人均人口情况年收入年收入姓与户主年龄身体联系家名身份证号电话关 系状况庭成员情况项目生活来源情况种植养殖加工劳务其它合计收入申请理由户主签名：年月日屯留县 2016 年农村五保对象入户调查表乡（镇）姓名性 别年 龄照身份婚 姻未婚已婚丧偶/ 离异证号状 况片现住乡( 镇)村址残疾（ 1-4 级）联系电话身体五状况保住房户情况生活法定赡现（抚）养状人情况调查生活来源情况村委意见：乡镇意见：被入户人签字：被入户人签字：入户人签字：入户人签字：负责人签字：负责人签字：公章：公章：2016年月日2016年月日村民代表一半以上代表签字：会议评议意见村委会意见乡（镇）审核意见民政局审批意见身份证复印件粘贴处年月日村支书签字：盖 章：年月日分管领导签字：盖 章：年月日(公章 )年月日照片粘贴处（全身大二寸）备注此表一式三份，县、乡（镇） 、村各留一份；

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